譚韡 嚴君 羅和生

·論著·

急性胰腺炎合并高脂血癥的臨床特點

譚韡 嚴君 羅和生

目的探討急性胰腺炎(AP)合并高脂血癥患者的病因及臨床特點。方法收集2002年1月至2007年12月收治的AP患者497例，納入符合標準的60例。以三酰甘油(TG)gt;11.3 mmol/L或者TG在5.65～11.3 mmol/L之間，但血清呈乳狀者為標準分為重度高脂血癥組和輕度高脂血癥組，另按病情嚴重程度分為輕癥急性胰腺炎組(MAP)和重癥急性胰腺炎組(SAP)，分別觀察其病因及臨床特點。結(jié)果重度高脂血癥組13例，輕度高脂血癥組47例。重度組5例(38.5%)有AP發(fā)作史，顯著高于輕度組的10.6%(Plt;0.05)；重度組病因以高脂血癥為主，輕度組以膽源性為主。重度組血清總膽固醇(TC)為(8.17±2.76)mmol/L，TG為(13.47±4.12)mmol/L，顯著高于輕度組的(4.97±1.67)mmol/L和(4.09±2.18)mmol/L(Plt;0.01)。另一方面，SAP組血淀粉酶、血糖、TG、TC及腹痛緩解時間分別為(1396±2233)U/L、(14.17±8.37)mmol/L、(7.69±6.56)mmol/L、(5.39±3.58)mmol/L和(6.30±3.27)d，MAP組分別為(831±1348)U/L、(8.28±3.89)mmol/L、(5.55±3.92)mmol/L、(5.64±1.79)mmol/L和(4.29±2.62)d，兩組比較，僅血糖水平和腹痛緩解時間具有顯著差異(Plt;0.05)。結(jié)論重度高脂血癥者AP的復(fù)發(fā)率高，高血脂程度與AP的發(fā)生關(guān)系密切，但與病情嚴重程度無關(guān)。

胰腺炎； 高脂血癥； 臨床特點

目前有研究證實，急性胰腺炎(AP)患者中有12%～38%可發(fā)生血脂升高，當血中三酰甘油(TG)gt;11.3 mmol/L或者血TG在5.65～11.3 mmol/L且血清呈乳狀時，高脂血癥也可能誘導AP的發(fā)生[1]。本文選取我院2002年1月至2007年12月AP并高脂血癥的病例，分析其臨床特點，以期進一步了解高脂血癥在AP發(fā)生發(fā)展中的作用。

資料與方法

一、臨床病例及分組

選取2002年1月至2007年12月因AP住院的患者。根據(jù)2004年中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺病學組制定的《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》[2]，以臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查符合指南者進行診斷，并以入院首次實驗室檢查血TGgt;1.70 mmol/L為納入標準。共有60例患者，其中男43例，女17例，年齡17～75歲，平均年齡(46±12)歲。根據(jù)血脂水平進行分組，TGgt;11.3 mmol/L或者TG在5.65～11.3 mmol/L之間，但血清呈乳狀者為重度高脂血癥，共13例，其余的為輕度高脂血癥，共47例。另外，按病情嚴重程度分為輕癥急性胰腺炎(MAP)組和重癥急性胰腺炎(SAP)組。MAP組49例，SAP組11例。所有患者均進行禁食、抑酸、抗炎、生長抑素及對癥支持治療。

二、觀察指標

觀察患者病因、病程及相關(guān)檢查等指標。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、輕度和重度高血脂組患者的比較

輕度高脂血癥組47例，其中男36例，女11例，平均年齡(46±12)歲；重度高脂血癥組13例，其中男7例，女6例，平均年齡(45±12)歲，兩組性別構(gòu)成及年齡分布無明顯差異(Pgt;0.05)。10例曾有AP發(fā)作史，其中輕度高脂血癥組 5例(10.6%)，重度高脂血癥組5例(38.5%)，重度組顯著高于輕度組(Plt;0.05)。輕度高脂血癥組病因為膽源性20例(42.6%)，酒精性10例(21.3%)，其他17例(36.2%)，以膽源性為主；重度高脂血癥組病因為高脂血癥性8例(61.5%)，膽源性4例(30.8%)，酒精性1例(7.7%)，以高脂血癥性為主。兩組病因構(gòu)成上有明顯差異(Plt;0.05)。

輕度高脂血癥組血糖及血淀粉酶分別為(9.04±5.18)mmol/L和(1044±1727)U/L，重度高脂血癥組分別為(11.92±6.67)mmol/L和(500±383)U/L，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P值均gt;0.05)。重度高脂血癥組中高脂血癥性胰腺炎8例，占同期AP患者的1.6%，其血淀粉酶值在正常值上限3倍以內(nèi)的有5例，占同期高脂血癥性胰腺炎病例的62.5%。輕度高脂血癥組血清總膽固醇(TC)為(4.97±1.67)mmol/L，重度高脂血癥組TC為(8.17±2.76)mmol/L，兩組之間有明顯的統(tǒng)計學差異(Plt;0.01)。以TC正常值上限5.2 mmol/L為界，輕度高脂血癥組與其無統(tǒng)計學差異，而重度高脂血癥組與正常值上限有明顯的統(tǒng)計學差異(Plt;0.05)。輕度高脂血癥組TG為(4.09±2.18)mmol/L，重度高脂血癥組為(13.47±4.12)mmol/L，兩組間有明顯統(tǒng)計學差異(Plt;0.01)。

輕度高脂血癥組SAP有4例(8.5%)，重度高脂血癥組SAP 9例(69.2%)，兩組間差異顯著(Plt;0.05)。輕度高脂血癥組患者住院時間、腹痛緩解時間、淀粉酶恢復(fù)正常時間分別為(16.11±10.05)d、(4.63±3.11)d和(8.00±5.58)d；重度高脂血癥組分別為(15.54±5.85)d、(4.91±1.51)d和(6.5±3.11)d，兩組間無統(tǒng)計學差異(Pgt;0.05)。

二、MAP組和SAP組比較

MAP組49例，男35例，女14例，平均年齡(47±13)歲；SAP組11例，男7例，女4例，平均年齡(44±7)歲，兩組性別構(gòu)成及年齡分布亦無明顯差異(Pgt;0.05)。10例有AP復(fù)發(fā)史者，SAP 2例(18.2%)，MAP 8例(16.3%)，兩組無顯著差異。SAP組病因為膽源性5例，高脂血癥性2例，酒精性2例，其他4例；MAP組病因為膽源性19例，高脂血癥性6例，酒精性9例，其他13例，兩組間無顯著差異。

SAP組血淀粉酶、血糖、TG及TC分別為(1396±2233)U/L、(14.17±8.37)mmol/L、(7.69±6.56)mmol/L和(5.39±3.58)mmol/L；MAP組分別為(831±1348)U/L、(8.28±3.89)mmol/L、(5.55±3.92)mmol/L和(5.64±1.79)mmol/L。兩組間僅血糖水平有統(tǒng)計學差異(Plt;0.01)。

SAP組患者淀粉酶恢復(fù)正常時間為(9.60±7.92)d， MAP組為(7.42±4.72)d，無顯著差異；SAP組住院時間、腹痛緩解時間分別為(21.15±10.59)d和(6.30±3.27)d， MAP組分別為(14.93±8.39)d和(4.29±2.62)d，相差顯著(P值均lt;0.05)。

討 論

AP是消化道常見的急癥之一，其病因我國主要以膽源性為主。但隨著人們生活水平的提高，高脂血癥的發(fā)病率逐漸升高，它作為AP發(fā)病的一個獨立危險因素也逐步受到重視。有12%～38%的AP患者可發(fā)生血脂升高，AP合并高脂血癥既有AP的臨床表現(xiàn)，也存在一些特點。

本組納入60例，占同期AP住院患者的12.07%，與文獻報道相符[1]。有研究顯示，高脂血癥病史、糖尿病病史、血清TC和TG的水平等與AP的反復(fù)發(fā)作相關(guān)，且高TG血癥可能為復(fù)發(fā)性AP的重要誘因[3]。本組重度高脂血癥組的AP復(fù)發(fā)率高于輕度高脂血癥組，表明血脂水平越高，AP復(fù)發(fā)的可能性越大。AP患者血清TG的含量lt;5.65 mmol/L是相對安全的，可以防止胰腺炎病情的進一步發(fā)展[4]。因此，不管是在病程中還是胰腺炎癥狀緩解后，都應(yīng)該注意控制其血脂水平在安全范圍以內(nèi)，避免接觸各種繼發(fā)性因素，控制飲食，限制脂肪攝入，以降低AP復(fù)發(fā)的可能性。

輕度高脂血癥組和重度高脂血癥組的AP病因構(gòu)成明顯不同，前者主要以膽源性因素為主，而后者主要與高脂因素有關(guān)。AP患者發(fā)生血脂升高是多因素的作用。AP時全身出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，血清兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素等脂解激素水平升高，這些激素作用于脂肪細胞的激素敏感性脂酶，使脂肪組織的TG分解。另外，胰島素分泌相對減少或出現(xiàn)胰島素抵抗，抑制脂蛋白酯酶的活化和釋放，也減弱血清TG的分解[5]。除此之外，大量酗酒也可導致內(nèi)源性的TG升高，這可能與乙醇和游離脂肪酸在肝臟競爭性氧化有關(guān)，而單純長期飲酒只會導致血TG中等程度升高[6]。本組大多數(shù)急性酒精性胰腺炎患者血脂輕度升高，僅1例患者血脂達17.86 mmol/L，可能與其發(fā)病前進油膩食物加重脂質(zhì)代謝異常有關(guān)。

有研究認為，當血中TG gt;11.3 mmol/L或者血TG在5.65～11.3 mmol/L且血清呈乳狀時，高脂血癥也可能誘導AP的發(fā)生。TG的分解產(chǎn)物對胰腺腺泡有直接損傷作用，胰蛋白酶原激活加速，胰腺微循環(huán)障礙等可能參與胰腺炎的發(fā)生[7]。在重度高脂血癥組中有8例高脂血癥性胰腺炎，占同期AP病例的1.61%；8例中有5例病例血淀粉酶在正常值上限3倍以內(nèi)，可能是血漿中存在一種抑制血淀粉酶活性的因子所致。臨床報道Ⅰ型、Ⅳ和Ⅴ型高脂血癥發(fā)生AP最為多見，其發(fā)生僅與血清中TG的水平有關(guān)，而與TC無關(guān)[4]。本文輕度高脂血癥組TG僅輕度升高，重度高脂血癥組TG與TC均明顯升高，這可能是由于機體自身所存在的高脂血癥類型不同所導致。

以病情程度分組，結(jié)果顯示患者的TG水平與病情的嚴重程度無關(guān)，以血脂高低程度分組中亦是如此，說明血脂的高低程度不能代表病情的程度，與文獻報道相符[8]。但是，患者血糖水平卻與病情的嚴重程度有關(guān)，SAP組的血糖明顯高于MAP組，說明合并有高脂血癥的AP患者的血糖越高，病情可能越重。其機制可能與應(yīng)激、胰實質(zhì)受損害累及胰島有關(guān)。在治療過程中，對于高血糖要積極調(diào)控，臨床上目前主張用胰島素微量泵連續(xù)靜脈輸入法，動態(tài)調(diào)整用量，維持血糖穩(wěn)定，以免病情進一步惡化[9]。

因此，對AP患者，入院時應(yīng)明確其血脂水平。除常規(guī)治療外，還應(yīng)根據(jù)血脂水平合理進行胃腸外營養(yǎng)。對血脂過高者應(yīng)采取控制脂肪攝入和進行相應(yīng)的降脂治療等措施避免病情的惡化。目前有研究證實，持續(xù)靜脈滴注肝素和胰島素能夠激活脂蛋白脂肪酶，加速乳糜微粒降解，顯著降低血TG值，除此之外，血漿置換也可以顯著降低淀粉酶、脂肪酶和血脂[7]。高脂血癥在AP發(fā)生發(fā)展中的作用復(fù)雜，其可能是病因，也可能是促發(fā)因素或伴隨癥狀，或是兼而有之，但它對AP的復(fù)發(fā)率、病情程度的影響是明確的，可以借此進一步對疾病進行分析和及時治療。

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2008-12-29)

(本文編輯：呂芳萍)

Clinicalcharacteristicsofacutepancreatitiscomplicatedwithhyperlipidemia

TANWei,YANJun,LUOHe-Sheng.

DepartmentofGastroenterology,RenminHospital,WuhanUniversity,Wuhan430060,China

LUOHe-Sheng,Email:luotang@public.wh.hb.cn

ObjectiveTo investigate the etiology and clinical characteristics of acute pancreatitis complicated with hyperlipidemia.Methods497 patients admitted from Jan. 2002 to Dec. 2007 were screened, 60 patients who fulfilled the inclusion criteria were enrolled, and these patients were divided into two groups according to the level of serum triglyceride and disease severity respectively. Patients whose serum level of triglyceride gt;11.3 mmol/L were defined as severe hyperlipidemia group, while those patients whose serum level of triglyceride between 5.65～11.3 mmol/L with milky serum were defined as mild hyperlipidemia group. Patients were classified into mild acute pancreatitis (MAP) and severe acute pancreatitis (SAP) groups according to the disease severity. The etiology and clinical characteristics in all patients were investigated.ResultsThere were 13 patients in severe hyperlipidemia group, 47 patients in mild hyperlipidemia group. 5 patients (38.5%) in severe hyperlipidemia group had history of acute pancreatitis, which was significantly higher than that of mild hyperlipidemia group (10.6%,Plt;0.05). The etiology was mainly biliary diseases in the mild hyperlipidemia group, and mainly hyperlipidemia in the severe hyperlipidemia group. The levels of total cholesterol and triglyceride was (8.17±2.76) mmol/L and (13.47±4.12) mmol/L, which were significantly higher than (4.97±1.67)mmol/L and (4.09±2.18)mmol/L of mild hyperlipidemia group(Plt;0.01). The serum amylase, glucose, TG, TC and duration of relief of abdominal pain were (1396±2233)U/L, (14.17±8.37) mmol/L, (7.69±6.56) mol/L, (5.39±3.58) mmol/L and (6.30±3.27)d, respectively, in SAP group; and the corresponding values were (831±1348)U/L, (8.28±3.89) mmol/L, (5.55±3.92) mol/L, (5.64±1.79) mol/L and (4.29±2.62) d in MAP group; only the values of glucoseand duration of relief of abdominal pain were statistically different (Plt;0.05).ConclusionsThe recurrence rate of acute pancreatitis was higher in patients with severe hyperlipdemia; the severity of hyperlipdemia was closely associated with the development of acute pancreatitis, but not the severity of acute pancreatitis.

Pancreatitis; Hyperlipidemia; Clinical characteristics

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.06.002

430060 湖北武漢，武漢大學人民醫(yī)院消化內(nèi)科

羅和生，Email: luotang@public.wh.hb.cn