徐文娟

近年來,國內(nèi)許多醫(yī)院采用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,治療急性加重期慢性阻塞性肺病患者,功效肯定。無創(chuàng)呼吸機(jī),是指不經(jīng)人工氣道進(jìn)行的通氣,可以避免氣管插管或氣管切開出現(xiàn)的并發(fā)癥,提高患者的舒適感,保留氣道的防御功能,保留患者說話和吞咽功能,且具有不干擾自主呼吸的特點。無創(chuàng)呼吸機(jī)操作簡易,療效肯定,為慢性阻塞性肺病(COPD)患者尤其是COPD急性發(fā)作期患者的一線治療提供了一種新的治療手段。2004年9月以來,我科收治了88例急性加重期COPD患者,其中男性62例,女性26例,年齡56～92歲,均符合1997年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。在常規(guī)治療同時加無創(chuàng)正壓通氣治療取得了滿意效果。88例病人中81例好轉(zhuǎn)出院,7例死于多臟器功能衰竭?，F(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 護(hù)理措施

1.1 心理護(hù)理

爭取病人合作是實施無創(chuàng)正壓通氣的關(guān)鍵所在?；颊咴诮邮軣o創(chuàng)正壓通氣前均有恐懼、焦慮的心理,認(rèn)為面罩吸氧更會妨礙呼吸,有窒息的感覺。此時應(yīng)耐心向患者解釋實施治療的必要性、目的、意義、優(yōu)越性、安全性和必要性,以及患者不實施治療的危險性,取得患者的信任和理解。初期有專人指導(dǎo)并陪伴患者以增加患者信心和安全感,達(dá)到消除患者的焦慮及緊張情緒的目的,并指導(dǎo)患者如何進(jìn)行有效地呼吸,使患者能隨機(jī)送氣而吸氣,慢慢調(diào)節(jié)自己的呼吸,盡早與機(jī)器同步。

1.2 體位護(hù)理

患者治療時可取半臥位、坐位,有利于膈肌下降,最大限度地增加潮氣量,并且可防止嘔吐和誤吸,但均要使頭、頸肩在同一平面上,頭略向后仰,保持氣道通暢,防止枕頭過高使呼吸道變窄、影響氣流通過、降低療效。上呼吸道阻塞、肥胖、頸短病人可置病人于側(cè)臥位。

1.3 鼻面罩護(hù)理

給患者上機(jī)治療時不要馬上固定面罩,先用手扶著面罩對著患者,讓患者有一個適應(yīng)過程,待患者可以接受時才固定于頭上。鼻面罩與患者的連接方式有4根頭帶法和3根頭帶法,固定時應(yīng)避免壓住患者的眼睛和耳廓,頭帶的松緊度以固定后頭帶可通過2指為宜,過松易造成漏氣,過緊影響面部血液循環(huán),被壓皮膚缺血,而造成壞死。為防止鼻梁、鼻翼兩側(cè)皮膚受損,可在該處墊上適量棉球或用金霉素眼膏外涂。

1.4 氧氣連接及氧流量的調(diào)節(jié)

在接呼吸機(jī)前,應(yīng)先將氧氣直接與面罩上側(cè)孔相連,氧流量2 L/min,然后再打開呼吸機(jī)開關(guān)輔助通氣,這樣既能提高病人的耐受性,又能減少面罩本身的死腔。

1.5 通氣期間的監(jiān)測與觀察

加強(qiáng)巡視,密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征、血氧飽和度的監(jiān)測、動脈血氣分析的變化、呼吸系統(tǒng)癥狀和體征監(jiān)測(呼吸困難程度、呼吸頻率、人機(jī)同步等),尤其是使用呼吸機(jī)最初24 h內(nèi),更應(yīng)注意病人與呼吸機(jī)配合是否協(xié)調(diào),有無人機(jī)對抗。指導(dǎo)病人深而慢有節(jié)律的呼吸,以觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。同時還應(yīng)進(jìn)行循環(huán)指標(biāo)監(jiān)測、呼吸機(jī)通氣參數(shù)監(jiān)測等。若患者突然出現(xiàn)煩躁、發(fā)紺加重、呼吸淺快、心率加快、血氧飽和度驟降等,提示無效通氣,應(yīng)立即報告醫(yī)師并協(xié)助采取搶救措施。

1.6 無創(chuàng)通氣間歇期的護(hù)理

鼻(面)罩每次使用后,以0.1%有效氯溶液浸泡消毒30 min后清洗晾干備用,管道每周更換消毒。在無創(chuàng)通氣間歇期,給予患者持續(xù)低流量吸氧,并加強(qiáng)營養(yǎng)支持,根據(jù)患者的不同喜好,給予高蛋白、高維生素、低碳水化合物,必要時遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng),維持水、電解質(zhì)的平衡。合理安排各種治療時間,保證患者有充足的休息與睡眠,以便更好的配合治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸鍛煉,加強(qiáng)腹式呼吸、縮唇呼吸鍛煉,以改善肺功能,提高耐力,增強(qiáng)體質(zhì)[1]。

1.7 常見不良反應(yīng)與護(hù)理措施

1.7.1 口咽干燥 多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時,尤在寒冷季節(jié)較為明顯。呼吸機(jī)不斷大流量送氣,氣體帶動水分蒸發(fā)流失,故患者在使用呼吸機(jī)期間易出現(xiàn)口咽干燥,甚至出現(xiàn)口腔潰瘍或糜爛。因此,須注意氣道濕化,定期濕潤口唇,協(xié)助患者在間歇期多飲水、勤漱口;對于生活不能自理者要加強(qiáng)口腔護(hù)理,并密切觀察患者口腔有無黏膜潰瘍、糜爛等并發(fā)癥。防漏氣可囑患者在送氣時避免張口,不能配合的患者可使用下頜托,托起下頜。

1.7.2 局部皮膚的壓傷 皮膚損傷也是常見并發(fā)癥之一,據(jù)報道發(fā)生率在7%～27% ?；颊哂捎诔掷m(xù)使用呼吸機(jī)或系帶牽拉過緊且時間較長,由于大多數(shù)患者年老體弱,皮膚免疫力相對較低, 故容易造成鼻粱部、 鼻翼兩側(cè)的面頰部、下頜部皮膚輕則壓紅,重則壓傷或糜爛。應(yīng)選用合適形狀和大小的鼻(面)罩,擺好位置和調(diào)整合適的固定張力,在病情允許的情況下間歇通氣,松開面罩 ,讓病人休息,均有利于減少壓迫感從而避免皮膚損傷;充分利用患者飲水、進(jìn)食、排痰等時間用溫水洗臉,改善面部血運循環(huán),恢復(fù)皮膚彈性;使用額墊可減少鼻梁壓力,也能減少罩的上下滑動。

1.7.3 胃脹氣 胃脹氣主要是由于反復(fù)吞氣,或上氣道內(nèi)的壓力超過食道賁門括約肌的壓力,使氣體直接進(jìn)入胃[2]。對患者提前進(jìn)行正確呼吸方法指導(dǎo),囑其閉口盡可能深慢呼吸,用鼻吸氣,減少吞咽動作,呼氣時間盡可能長,慢慢調(diào)節(jié)自己的呼吸,可以減少氣體進(jìn)入胃腸道;指導(dǎo)病人飲食宜清淡易消化,避免進(jìn)食刺激性及易于產(chǎn)氣的食物,防止便秘及加重腹脹;對于出現(xiàn)胃腸道脹氣的患者,則協(xié)助順時針按摩腹部,在保證療效的前提下避免吸氣壓力過高,有明顯胃脹氣者,可保留胃管持續(xù)開放或負(fù)壓引流。

1.7.4 誤吸 應(yīng)及時清除面部和呼吸道的分泌物,避免分泌物隨機(jī)送氣時誤吸入氣道。誤吸可造成吸入性肺炎和窒息。因此在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時,應(yīng)避免飽餐后使用,一般在餐后1~2 h使用為宜。適當(dāng)?shù)念^高位或半坐臥位和應(yīng)用促胃動力藥,可減少誤吸的發(fā)生。

2 討論

護(hù)士只要熟練掌握無創(chuàng)呼吸機(jī)的性能、使用方法,加強(qiáng)對患者的心理疏導(dǎo),嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,預(yù)防并發(fā)癥,確保有效通氣,就能較快改善患者的臨床癥狀,顯著減少氣管插管率、住院死亡率、平均住院時間和平均住院費用,病人痛苦小,并發(fā)癥少,提高了患者的生活質(zhì)量,體現(xiàn)了人性化的治療,同時亦避免了氣管插管或氣管切開所帶來的繁重的護(hù)理任務(wù)[3]。

3 參考文獻(xiàn)

[1]歐麗華. 慢性阻塞性疾病的健康教育[J].現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)與保健,2001,10(3):33.

[2]云潔,于新榮,尤春紅. 面罩機(jī)械通氣治療呼吸衰竭22例的護(hù)理與體會[J].解放軍護(hù)理,2001,18(6):49-50.

[3]劉敏,梁燕儀. 雙水平氣道正壓呼吸機(jī)在COPD急性加重期患者的應(yīng)用和護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2004,10(11):1011.

(收稿日期:2009-06-03)