趙興彪

[摘要] 目的 探討膽囊結(jié)石合并急、慢性膽囊炎患者的手術(shù)方式。方法 回顧性分析我院2004年4月~ 2008年10月行手術(shù)治療的188例膽囊結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果 其中有34例(占18.1%)選擇開腹膽囊切除術(shù)(OC);154例(81.9%)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。其中有7例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。無死亡,均治愈出院。結(jié)論 隨著檢查手段的日新月異,目前膽囊結(jié)石的診斷不是問題,合并急、慢性膽囊炎時(shí),明確無禁忌證時(shí),首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)。高齡、發(fā)病時(shí)間長不能作為膽囊切除的禁忌證。合并心肺功能減退時(shí),腹腔鏡治療較開腹手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。膽囊結(jié)石合并急、慢性膽囊炎是外科常見的急腹癥。目前,診斷的誤診率已明顯降低,但對(duì)治療方式的選擇及治療結(jié)果仍有較大的差異,通過對(duì)我院188例膽囊結(jié)石合并急慢性膽囊炎患者治療方式及治療結(jié)果的分析,探討對(duì)膽囊結(jié)石手術(shù)方式的選擇。

[關(guān)鍵詞] 膽囊結(jié)石; 急腹癥; 腹腔鏡

[中圖分類號(hào)] R657.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)27-169-02

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2004年4月~ 2008年10月收治的188例經(jīng)手術(shù)治療的膽囊結(jié)石患者。其中男性68例,占36.17%,女性120例,占63.83%,男女比例1∶1.76,年齡24～86歲,平均50.9歲。癥狀:右上腹痛145例(77.13%),惡心和/或嘔吐72例(38.30%),發(fā)熱24例(12.76%),腹脹33例(17.55%),放射痛97例(51.60%)。黃疸6例(3.19%)。體征:右上腹壓痛和/或Murphy征(+)112例(59.57%),肌緊張14例(7.45%),有上腹部手術(shù)史2例(1.06%)。輔助檢查:血常規(guī)WBC>10×109/L 28例(14.89%),中性細(xì)胞比例>80%44例(23.40%),B超膽囊壁≥3mm 97例(51.60%)。

1.2 手術(shù)方式及結(jié)果

傳統(tǒng)開腹膽囊切除手術(shù)(OC)41例,占21.80%,其中7例為腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹;行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)147例(78.19%)。無死亡,均治愈出院。其中開腹膽囊切除手術(shù)時(shí)間70～360min,平均時(shí)間130.2min,術(shù)后拆線時(shí)間7～14d;腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時(shí)間30～215min,平均時(shí)間81.5min,術(shù)后拆線時(shí)間3～5d。腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)方法:臍孔下緣1cm切口置入腹腔鏡,鎖骨中線右肋緣下0.5cm切口置入抓鉗,劍突下5cm處0.5cm切口置入分離鉗。切除膽囊,術(shù)后腹腔常規(guī)放置引流,2～3d拔出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用分組t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

見表1。

腹腔鏡手術(shù)中有7例中轉(zhuǎn)開腹,將其計(jì)入開腹膽囊手術(shù)之中。以手術(shù)日作為開始觀察的日期。兩組比較,具顯著性差異(P < 0.01)

3 討論

膽囊結(jié)石合并急慢性膽囊炎是外科常見的急腹癥。目前,我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率占人口的8%～10%[1]。患者多有膽囊結(jié)石和/或慢性膽囊炎病史,典型表現(xiàn)有右上腹痛,常在進(jìn)食油膩食物后起病,可有右肩背部放射痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等,體征有右上腹壓痛,Murphy征(+)。多有血WBC>10×109/L,中性細(xì)胞比例>80%,B超膽囊壁≥3mm,有條件的可行膽道造影、CT或核磁共振檢查,診斷并不困難,首選手術(shù)治療。

1987年法國里昂Mouret P首次運(yùn)用電視腹腔鏡成功進(jìn)行第一例膽囊切除,開創(chuàng)了微創(chuàng)外科學(xué)的發(fā)展。而腹腔鏡傳入我國,雖然只有10余年時(shí)間,但因其具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),已成為膽囊切除術(shù)的首選治療方式。目前,隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步,鏡下切開、縫合、結(jié)扎的應(yīng)用,腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證較前明顯擴(kuò)大,已與傳統(tǒng)開腹膽囊切除適應(yīng)證相近,以前認(rèn)為膽管炎、結(jié)石所致的梗阻性黃疸、萎縮性膽囊炎、肝硬化門脈高壓癥、重要臟器功能不全不能耐受手術(shù)者是腹腔鏡手術(shù)禁忌證,現(xiàn)在已有很多人成功開展此類疾病的腹腔鏡治療。如有上腹部手術(shù)史可先行腹腔鏡探查,明確上腹部粘連情況,進(jìn)一步?jīng)Q定手術(shù)方式。有上腹部手術(shù)4次,成功行腹腔鏡膽囊切除的報(bào)道[2];如中腹部及下腹部有手術(shù)史,考慮臍部有粘連可能時(shí),可在直視下進(jìn)腹,以避免腹部損傷;如果病情危重,可行腹腔鏡探查,避免了盲目剖腹探查,膽囊三角部因炎癥而解剖關(guān)系不清時(shí),可行膽囊造瘺,待病情緩解,再行腹腔鏡膽囊切除術(shù);如有膽總管梗阻,可行腹腔鏡下膽總管探查,T管引流術(shù)。

高齡患者大多合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。這類病人多有長期的慢性疾病史,各臟器功能明顯減退,發(fā)病后容易出現(xiàn)多臟器功能衰竭,給診斷和治療帶來困難,死亡率增加。況且老年人多有周圍血管硬化,炎癥以及結(jié)石壓迫,可使局部缺血壞死,易出現(xiàn)壞疽、穿孔等并發(fā)癥[3],增加了腹腔鏡手術(shù)的難度。再者,老年人敏感性較差,致使其病理改變與臨床表現(xiàn)多不一致,經(jīng)常被忽視,耽誤了治療。因此,老年患者的膽囊炎應(yīng)引起足夠的重視。腹腔鏡手術(shù)對(duì)內(nèi)環(huán)境影響小,全身反應(yīng)輕,故此類患者如無禁忌證仍首選腹腔鏡手術(shù)。目前,腹腔鏡膽囊切除手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為2%～5%,開展好的醫(yī)院可低于1%[1]。主要為施術(shù)者的技術(shù)因素和/或器械因素所致。主要有大出血、膽瘺、膽道損傷、肝臟損傷、胃及十二指腸損傷。其他有黃疸、切口感染、結(jié)腸損傷、腹腔膿腫及其他不常見的皮下氣腫、置入腹腔鏡致腸管損傷及腸系膜血管損傷、二氧化碳彌散入血等。一旦發(fā)生,如處理不好,易成為腹腔鏡手術(shù)的主要致死原因[2]。其中大出血是術(shù)中及術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。Deziel統(tǒng)計(jì)77604例LC血管損傷并發(fā)大出血193例(0.25%)[4]。另有報(bào)道,膽管損傷率已降至0.1%以下,明顯低于開腹手術(shù)(0.5%)[5]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和施術(shù)者操作水平的提高,并發(fā)癥的發(fā)生逐漸下降,安全性提高。

腹腔鏡專科醫(yī)師應(yīng)先進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),熟練掌握腹腔鏡下操作的基本技術(shù)。而后在臨床實(shí)踐初始時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證,遵循先易后難、循序漸進(jìn)的原則。手術(shù)時(shí)要仔細(xì)辨別解剖關(guān)系,減少誤傷。不要過度牽拉膽囊,以防止誤扎切斷膽總管,同時(shí)還可以減少暴力牽拉導(dǎo)致的周圍組織撕裂傷。有人認(rèn)為萎縮性膽囊炎時(shí)不必強(qiáng)求膽囊完整切除,可部分切除。清除結(jié)石、電灼殘留在肝床上的黏膜組織,以防破壞分泌功能。由于膽囊管多已閉鎖,術(shù)中如果找不到,又無膽瘺,可不必處理,但必須放置引流[6]。認(rèn)真總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),在實(shí)踐中逐步提高操作者的技術(shù)水平,降低因技術(shù)因素所致并發(fā)癥的發(fā)生。

總之,只要條件許可,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證,腹腔鏡可成為膽囊手術(shù)的首選且經(jīng)常應(yīng)用的治療方式,在有條件的醫(yī)院可逐漸替代開腹手術(shù)。目前,歐美一些發(fā)達(dá)國家的醫(yī)院、醫(yī)療中心,急腹癥的腹腔鏡診斷已成為一種常規(guī),要求24h提供服務(wù)[7]。而我國很多地區(qū)尚不具備條件,相信隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,熟練程度的進(jìn)一步提高,腹腔鏡在我國會(huì)有更大的發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 陳德興. 膽道微創(chuàng)外科手術(shù)學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:183- 184.

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[5] 黃志強(qiáng),林言. 腹部外科學(xué)理論與實(shí)踐[M]. 北京:科學(xué)出版社,2003:747.

[6] 梁力建,彭寶崗. 普通外科特色診療技術(shù)[M]. 北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2008:524.

[7] 周異群,傅華群,鄒志森. 新編腹部外科學(xué)[M]. 天津:科學(xué)技術(shù)出版社,2008:140.

(收稿日期:2009-04-14)