吉瑜虹　劉麗娟　張延鋒

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)10F導(dǎo)管與中心靜脈導(dǎo)管閉式胸腔引流后灌注化療治療惡性胸水的療效和不良反應(yīng)。方法 將60例惡性胸腔積液患者隨機(jī)分為兩組各30例,A組采用10F導(dǎo)管閉式引流,B組采用中心靜脈導(dǎo)管閉式引流,兩組術(shù)后均用順鉑和力爾凡向胸腔內(nèi)灌注。結(jié)果 A組和B組的總有效率分別為90.33%和90%,兩組比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。兩組治療后不良反應(yīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 10F導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管閉式胸腔引流并灌注化療均能有效地治療惡性胸水,10F導(dǎo)管較中心靜脈導(dǎo)管堵管率低,更有效,徹底引流胸水。

[關(guān)鍵詞] 10F導(dǎo)管; 中心靜脈導(dǎo)管; 惡性胸水

[中圖分類(lèi)號(hào)] R73-36 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)27-151-02

惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥,增長(zhǎng)迅速快,容易復(fù)發(fā),大量胸腔積液可導(dǎo)致肺容量下降,引起肺不張或肺部感染,并使縱隔移位,回心血量減少,導(dǎo)致胸悶、呼吸困難,甚至嚴(yán)重的心肺功能障礙危及生命。我院2005年7月~ 2008年12月對(duì)60例惡性胸腔積液住院患者隨機(jī)分為兩組,采用10F導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管閉式胸腔引流并灌注化療治療惡性胸水進(jìn)行臨床觀(guān)察和比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例患者,均經(jīng)X線(xiàn)片及B超檢查確定中等及中等量以上胸腔積液,并在胸水中或胸膜活檢中查到癌細(xì)胞,其中男36例,女24例,年齡38～74歲,中位年齡63.13歲,肺癌35例,乳腺癌14例,食管癌3例,胃癌2例,胸膜間皮瘤6例,入院時(shí)隨機(jī)分為A組30例、B組30例,兩組患者(KPS)評(píng)分≥60分57例,< 60分3例。兩組患者臨床資料、病程差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均先B超定位,選擇腋后線(xiàn)或肩胛線(xiàn)第7～9肋間為穿刺點(diǎn),常規(guī)皮膚消毒、局麻、置管,導(dǎo)管末端連接引流袋。A組用中心靜脈導(dǎo)管(德國(guó)貝朗醫(yī)療有限公司生產(chǎn))外徑1.6mm。先用穿刺針刺入胸腔,抽出胸液后,放入導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管,置入深度為50～100mm,固定導(dǎo)管于胸部皮膚。B組用10F多用引流連接導(dǎo)管(陜西幫盛醫(yī)療器材有限責(zé)任公司制作)外徑4.6mm。先切開(kāi)皮膚、皮下層約1.5cm切口,直鉗輕輕分離皮膚與皮下層,用胸腔引流穿刺針(X10390 φ6.5)刺入胸腔,有落空感,緩慢退出針芯,胸水流出,將10F導(dǎo)管沿套管放入胸腔,進(jìn)入深度約50～80mm,退出套管,局部縫合皮膚及皮下層并固定導(dǎo)管。

1.3 治療

置管后1h內(nèi)引流液若超過(guò)1000mL,則夾管6～8h,然后再次打開(kāi)引流管持續(xù)引流。若置管后1h內(nèi)引流液不超過(guò)1000mL,則持續(xù)引流,引流速度控制在每分鐘100滴,直至B超復(fù)查無(wú)胸水時(shí),注入順鉑20mg+力爾凡30mg。囑患者盡可能變換體位,使藥物與胸膜充分接觸。

1.4 療效評(píng)價(jià)

按WHO制定的標(biāo)準(zhǔn):①完全緩解(CR):胸水癥狀消失維持4周以上;②部分緩解(PR):胸水顯著減少超過(guò)50%以上,癥狀明顯改善達(dá)4周以上;③穩(wěn)定(SD):胸水減少無(wú)增加趨勢(shì); ④無(wú)效(PD):胸水無(wú)減少或有增加。CR+PR率為總有效率(RR)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組療效比較無(wú)明顯差異(P>0.05),見(jiàn)表1。

2.2 不良反應(yīng)

兩組不良反應(yīng)比較差異顯著(P<0.05),見(jiàn)表2。

3 討論

惡性胸腔積液是晚期癌癥的常見(jiàn)并發(fā)癥,幾乎所有惡性腫瘤(除腦瘤之外)均可出現(xiàn)惡性胸腔積液。大多數(shù)由肺癌引起,其次為乳腺癌、淋巴瘤。目前最常見(jiàn)的治療方法是胸腔穿刺術(shù)和胸腔閉式引流加胸膜腔閉鎖術(shù)[1]。胸腔穿刺抽胸水并注入局部化療藥物不能根本限制胸水的無(wú)限制發(fā)展,還會(huì)引發(fā)胸膜嚴(yán)重增厚,大大限制呼吸功能,使患者生存質(zhì)量下降[2]。胸腔閉式引流并腔內(nèi)灌注藥物是治療惡性胸水最有效的方法。目前最常用的胸腔灌注藥物有細(xì)胞毒性藥物、硬化劑及免疫制劑[3]?？拱┧幬镄厍还嗳氲挠行躁P(guān)系到能否遏制胸腔的腫瘤細(xì)胞,硬化劑或生物調(diào)節(jié)劑注入的效能關(guān)系到能否閉合胸膜腔,而引流導(dǎo)管的直徑直接關(guān)系到胸水持續(xù)引流的徹底性。順鉑屬細(xì)胞周期非特異性藥物,作用機(jī)制是與DNA結(jié)合,破壞DNA功能,抑制細(xì)胞有絲分裂,致胸膜粘連閉鎖。力爾凡主要通過(guò)兩種作用機(jī)制達(dá)到治療效果,它可以直接攻擊癌細(xì)胞,抑制DNA-聚合酶α的活性、激活DNA甲基化酶活性,從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡;還可作為一種BRM制劑,幫助機(jī)體加強(qiáng)對(duì)發(fā)生“免疫逃逸”的自體腫瘤抗原的識(shí)別,誘生各種抗腫瘤效應(yīng)細(xì)胞和細(xì)胞因子,有效增加機(jī)體的抗腫瘤免疫能力。二者聯(lián)用起到化療增敏及協(xié)同作用。我院采用10F導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管閉式胸腔引流并灌注順鉑和力爾凡治療惡性胸水總有效率分別為90.33%和90%,值得臨床推廣。本組資料顯示,10F多用引流連接導(dǎo)管阻塞發(fā)生率明顯低于中心靜脈導(dǎo)管,引流更徹底,值得臨床首選。導(dǎo)管堵塞主要原因:①胸腔脫落的壞死組織或胸水中纖維蛋白和血凝塊的混合物堵塞導(dǎo)管。惡性胸水為滲出液,含有大量的纖維蛋白且多為血性,中心靜脈導(dǎo)管管徑細(xì)易被阻塞。②導(dǎo)管在胸壁內(nèi)或胸腔內(nèi)呈角彎曲。所以導(dǎo)管的彈性、管壁的厚度、管腔的大小以及置管的角度都會(huì)影響導(dǎo)管的通暢。導(dǎo)管堵塞后,可采取以下措施恢復(fù)引流通暢,①生理鹽水20mL,脈沖式推注沖洗導(dǎo)管。②尿激酶10萬(wàn)U +生理鹽水2mL注入導(dǎo)管內(nèi),30 min后導(dǎo)管內(nèi)容物溶解后抽出。A組3例B組7例用生理鹽水沖洗后導(dǎo)管通暢,B組3例注入尿激酶溶解后導(dǎo)管通暢?？傊?10F導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管閉式胸腔引流并灌注化療均能有效治療惡性胸水,外徑4.6mm的10F導(dǎo)管較外徑1.6mm的中心靜脈導(dǎo)管堵管率低,更有效,引流更徹底。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉景榮,朱金定,孫桂生,等. 胸腔導(dǎo)管閉式引流術(shù)治療惡性胸腔積液22例[J]. 中國(guó)腫瘤,2007,16(4):296.

[2] 傅恩清,金發(fā)光,楚東嶺,等. 自制10F導(dǎo)管胸膜腔引流后胸膜粘合術(shù)聯(lián)合化療治療惡性胸水療效評(píng)價(jià)[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2005,13(4):520.

[3] 于立恒. 惡性胸腔積液的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J]. 腫瘤防治研究,2007,34(12):973.

(收稿日期:2009-05-07)