潘春紅

[摘要] 目的 了解黃體破裂的病因以及臨床表現(xiàn),進(jìn)一步提高確診率。方法 對46例黃體破裂的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法進(jìn)行分析。結(jié)果 黃體破裂多發(fā)生在月經(jīng)周期中、晚期,與腹腔內(nèi)壓力增高有一定關(guān)系,最常見的臨床癥狀為腹痛,伴肛門墜脹感,婦科檢查、B超、后穹隆穿刺術(shù)、血β-HCG檢查對診斷和鑒別起重要的作用。根據(jù)病情輕重可選擇保守治療和手術(shù)治療,手術(shù)治療以腹腔鏡為首選。結(jié)論 卵巢黃體破裂誤診原因多為對疾病缺乏認(rèn)識、詢問病史不詳細(xì)、不重視必要的輔助檢查及婦科相關(guān)檢查,若注意以上原因可提高確診率,減少醫(yī)療糾紛。

[關(guān)鍵詞] 黃體破裂; 卵巢; 誤診

[中圖分類號] R711.75 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-133-02

黃體破裂是婦科急腹癥中常見病之一,近幾年有上升趨勢。該病易與異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎、急性闌尾炎等急癥互相混淆,其常見原因與黃體生成后的腹壓升高有關(guān)?，F(xiàn)將我院2000年1月～2007年6月收治的卵巢黃體破裂患者誤診的原因分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組46例黃體破裂病人中,其中41例為院外個人診所及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村級醫(yī)療單位所誤診,5例為我院外科誤診為急性闌尾炎,術(shù)中見腹腔內(nèi)積血及卵巢有破裂口而后確診,并請婦科會診協(xié)助手術(shù)治療。年齡18～38歲,平均26歲;已婚36例,未婚10例;已生育29例,未生育17例,發(fā)生在月經(jīng)中期14例,月經(jīng)后期32例。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有病例均有腹痛;呈持續(xù)性或間歇性腹痛15例(32.6%),突發(fā)性下腹痛23例(50%),轉(zhuǎn)移性右下腹痛8例(17.4%);其中5例伴有輕度發(fā)熱,伴隨有惡心及嘔吐19例(41.3%),伴有肛門墜脹感28例(60.9%),伴有腹瀉7例(15.2%),有腹膜刺激征25例(54.4%),移動性濁音20例(43.4%),休克5例(18.7%)。上述癥狀可同時出現(xiàn)在同一病例中,無伴隨癥狀者12例(26.1%)。實驗室檢查:尿妊娠試驗陰性,尿常規(guī)無異常發(fā)現(xiàn)。血常規(guī)檢查:血紅蛋白(Hb)值5.2～12.5g/L,白細(xì)胞增高范圍< 15.0×109/L,中性粒細(xì)胞0.66～0.83。輔助檢查:B超提示盆腔積液或積血36例,4例未提示盆腔異常改變,6例因晚間急診手術(shù)未行B超檢查,僅根據(jù)病史、癥狀、體查及實驗室檢查進(jìn)行診斷。

1.3 誤診疾病

誤診外科疾病11例,其中急性闌尾炎8例,輸尿管結(jié)石2例,急性腹膜炎1例;誤診為內(nèi)科疾病14例,其中急性胃腸炎12例,結(jié)核性腹膜炎2例;誤診為婦科其他疾病21例,其中盆腔炎12例,卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)6例,異位妊娠3例(均為近期有人工流產(chǎn)史)。

1.4 治療與預(yù)后

46例卵巢黃體破裂病人中,23例病人為我院出診接回院后行進(jìn)一步檢查而確診,其中9例因腹腔內(nèi)出血過多而行急診剖腹探查術(shù),14例行腹腔鏡檢查治療術(shù);5例為夜間來我院急診就診,因伴輕度發(fā)熱及白細(xì)胞增高而誤診為急性闌尾炎行手術(shù)治療,術(shù)中確診后請婦科協(xié)助手術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)入婦科治療;18例患者院外誤診為其他疾病治療后無好轉(zhuǎn),自行轉(zhuǎn)來我院就診后確診,其中8例癥狀較輕而行保守治療,10例行腹腔鏡手術(shù)治療。所有病人經(jīng)治療后一般情況恢復(fù)良好,均康復(fù)出院。

2 討論

2.1 黃體破裂發(fā)病主要原因

育齡婦女在排卵后的黃體期或妊娠、流產(chǎn)后的黃體囊腫形成期間,由于外力的作用使腹腔內(nèi)壓力升高,導(dǎo)致其破裂出血。發(fā)病的癥狀和體征與腹腔積血多少有密切相關(guān),重癥患者需行手術(shù)治療;主要是清除盆腔內(nèi)積血及修補破裂卵巢。其中腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、住院時間短及并發(fā)癥少等優(yōu)點,優(yōu)于開腹手術(shù),輕癥患者可保守治療?？捎猩贁?shù)患者(5.00%)出現(xiàn)少許陰道流血,故易與異位妊娠混淆。本文大多數(shù)患者轉(zhuǎn)入我院后,經(jīng)過B超、血β-HCG、婦檢及后穹隆穿刺等檢查,有86.9%的患者得到確診。其中B超操作簡便,可發(fā)現(xiàn)黃體囊腫的囊性包塊和囊腫周圍的血凝塊形成的囊實性包塊,并且可以測量后穹窿及盆腔的游離液,估計出血量,對黃體破裂具有特殊的診斷價值[1],如將這些檢查列為診斷黃體破裂的常規(guī)檢查項目,確診率可進(jìn)一步提高。由于當(dāng)前患者及家屬對醫(yī)生診斷的期望值不斷提高,為減少術(shù)后與家屬的分歧,術(shù)前診斷明確是很有必要的。

卵巢破裂分為黃體破裂及卵泡囊腫破裂[2],黃體囊腫破裂占卵巢破裂的80%,多發(fā)生于育齡期婦女,破裂可分為自發(fā)性或外力性,主要原因是外力、性生活或婦科檢查擠壓,均有可能導(dǎo)致卵巢黃體破裂[3];少部分患者發(fā)病前無明顯誘因,可能與囊內(nèi)壓力過大或慢性組織脆性增加有關(guān),破裂以右側(cè)卵巢為多,國內(nèi)報道為60%,國外為64.7%～94%,右卵巢血供由腹主動脈直接分出,壓力高而容易破裂。亦可能與乙狀結(jié)腸保護(hù)左卵巢有關(guān),卵泡囊腫破裂占20%。卵巢黃體破裂多發(fā)生于已婚有生育年齡婦女,發(fā)病時間大多在月經(jīng)第14～30天,排卵后形成黃體,黃體細(xì)胞直徑由12～14μm增大到35～50μm,排卵后的第7～8天(相當(dāng)于月經(jīng)周期第22天左右),黃體體積達(dá)最高峰,直徑約1～2cm,正常黃體功能僅限于14d內(nèi),9～10d開始退化,黃體細(xì)胞逐漸萎縮變小[4]。

2.2 誤診原因分析

由于目前尚無特殊檢查方法明確術(shù)前診斷,而臨床上常誤診為內(nèi)、外科及婦科其他疾病,文獻(xiàn)報道誤診率高達(dá)61%～96%,常見誤診原因有以下幾點:①對卵巢黃體破裂缺乏認(rèn)識,黃體破裂病人就診時主訴往往是腹痛,故常就診于內(nèi)外科,醫(yī)師只重視消化系及泌尿系癥狀而誤診為闌尾炎、急性胃腸炎等疾病;亦有部分外科醫(yī)生對女性患者出現(xiàn)腹痛癥狀時,僅注重于排除異位妊娠,故通過停經(jīng)史及陰道流血的詢問,將尿妊娠試驗的檢查來排除,但往往忽視了婦科疾病中的卵巢黃體破裂,即將該病當(dāng)成了急性闌尾炎進(jìn)行手術(shù),本組有8例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛,檢查血常規(guī)提示白細(xì)胞偏高而導(dǎo)致誤診;②過于依賴輔助檢查及詢問病史不詳細(xì)而導(dǎo)致誤診,有些醫(yī)師詢問出無停經(jīng)史并且尿妊娠試驗陰性,B超提示盆腔積液后而誤診為急性盆腔炎,經(jīng)抗炎治療無好轉(zhuǎn)后而轉(zhuǎn)我院;③不重視必要的婦科檢查,黃體破裂出血以內(nèi)出血為主,婦科檢查有宮頸舉痛,宮旁有時可觸及包塊,有壓痛,故易誤診為急性盆腔炎及異位妊娠,但若行后穹隆穿刺術(shù)或腹腔穿刺術(shù)簡便易行,內(nèi)出血較多者可行腹腔穿刺術(shù);本組行后穹隆穿刺術(shù)及腹腔穿刺術(shù)共36例,陽性率達(dá)78.2%。據(jù)文獻(xiàn)報告,大多數(shù)的黃體破裂發(fā)生在月經(jīng)周期的18～30d,也可有月經(jīng)延遲現(xiàn)象,但多為兩周之內(nèi),與本組病例基本相符。如遇月經(jīng)延遲須與異位妊娠相鑒別,可行β-HCG測定,仔細(xì)觀察腹部疼痛的程度及持續(xù)時間的長短,有助于卵巢黃體破裂與異位妊娠破裂相鑒別;但黃體破裂患者孕激素分泌較旺盛,血或尿妊娠試驗可有假陽性,故異位妊娠易與黃體破裂相混淆,應(yīng)重視病史、月經(jīng)史的詳細(xì)詢問,結(jié)合B超及血或尿β-HCG動態(tài)監(jiān)測,進(jìn)行鑒別[5]。此外,與黃體破裂出血相鑒別的常見疾病尚有急性闌尾炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎、炎性包塊等。

2.3 防治誤診措施

①提高認(rèn)識,詳細(xì)詢問病史,認(rèn)真檢查,注意發(fā)病的年齡,卵巢黃體破裂多發(fā)生于生育旺盛時期;②詳細(xì)詢問病史時注意月經(jīng)史及腹痛與月經(jīng)周期關(guān)系,如有性交后腹痛則為黃體破裂可能性大,對于未婚者要耐心疏導(dǎo),以獲得全面真實的病史,本組有8例未婚者未提供性交后腹痛,否認(rèn)性生活史而導(dǎo)致誤診;③結(jié)合必要的婦科檢查:B超提示盆腔積液或積血,行后穹隆或腹腔穿刺術(shù)抽出不凝血簡便易行,且陽性率高;④隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科與外科的發(fā)展,腹腔鏡檢查術(shù)可避免盲目的剖腹探查術(shù),更有利于疾病的診斷和治療,減少醫(yī)療糾紛,值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 駱會婷,姚秀芬,趙素萍. 卵巢黃體破裂的超聲診斷分型及臨床價值[J]. 現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2003,12(4):178-179.

[2] 王文慧,羅新. 異位妊娠與卵巢疾病的鑒別診斷[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志,2005,21(6):311.

[3] 鞏蘇,洪蘭英. 40例卵巢黃體破裂的臨床分析[J]. 中原醫(yī)刊,2005,32(22):30-32.

[4] 樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第5版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:19.

[5] 陳京亭. 異位妊娠及黃體破裂腹腔內(nèi)出血142例臨床分析[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2003,26(3):70.

(收稿日期:2009-04-12)