張怡蕓　周紅平

[摘要] 目的 回顧性分析36例脊柱結(jié)核的MRI表現(xiàn),探討MRI診斷脊柱結(jié)核的價值,以提高對該病的診斷水平。方法 收集2005年7月～2009年2月在我院經(jīng)臨床和(或)手術(shù)病理證實的36例脊柱結(jié)核患者,分析其MRI表現(xiàn)及特征。結(jié)果 36例脊柱結(jié)核共69個椎體受累,20例椎體變形,14例椎間盤破壞或椎間隙消失,33例見椎旁軟組織影,23例硬膜囊及脊髓受壓。結(jié)論 MRI對脊柱結(jié)核病理改變具有高敏感性,脊柱結(jié)核的MRI影像學(xué)表現(xiàn)能早期明確脊柱結(jié)核椎體的破壞、椎間盤信號的改變以及椎旁膿腫范圍,同時能早期明確硬膜囊受壓情況和脊髓受累范圍,對臨床早期診斷和指導(dǎo)治療有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 脊柱結(jié)核; 磁共振成像

[中圖分類號] R6;R529.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-108-02

脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核的常見部位,近年來,該病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢,約占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的60%[1]。脊柱結(jié)核的早期診斷是一值得重視的問題。MRI檢查是脊柱早期診斷最準(zhǔn)確的手段之一,它不僅可以發(fā)現(xiàn)椎體骨質(zhì)破壞、顯示病變范圍及軟組織改變,還可以準(zhǔn)確顯示病變累及椎管內(nèi)的程度[2]。本文對36例經(jīng)臨床和(或)手術(shù)病理證實的脊柱結(jié)核患者的MRI進(jìn)行分析與討論,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年7月～2009年2月經(jīng)我院臨床和(或)手術(shù)病理證實的36例脊柱結(jié)核患者,其中男22例,女14例;年齡18～67歲,平均41.2歲;病程1個月～2年;主要臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛,活動受限,脊柱后突,下肢麻木。其中27例經(jīng)手術(shù)病理證實,9例經(jīng)臨床抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn)證實。

1.2 方法

使用低場0.35T永磁型磁共振掃描儀,采用頸部、體部正交線圈,選擇層厚5mm,層距1mm,矩陣256×360、256×175,采集次數(shù)2~3次。常規(guī)行矢狀位T1WI、T2WI,橫軸位T2WI,冠狀位脂肪抑制T2WI。掃描參數(shù):SE序列T1WI(TR/TE=400ms/21ms)、FSE序列T2WI(TR/TE=4000ms/131ms),IRFSE序列T2WI(TR/ TI / TE=4000ms/55ms/131ms)。22例行增強(qiáng)檢查,采用Gd-DTPA,按0.1～0.2mmol/kg,經(jīng)肘靜脈注射后行T1WI矢狀位、冠狀位及軸位掃描。

2 結(jié)果

2.1 病變部位

頸椎4例,胸椎16例,胸腰椎6例,腰椎7例,腰骶椎3例。單椎體受累8例,28例為多椎體愛累,其中最多累及7個椎體。36例共69個椎體受累。

2.2 椎體及附件改變

36例患者脊柱后突5例,側(cè)彎3例。36例中有20例椎體變形包括變扁、楔形和不規(guī)則形,其中附件受累的7例,多為與椎體相連的椎弓根部。69個椎體破壞中T1WI呈均勻低信號30個、混雜低信號16個、等信號23個。T2WI呈混雜高信號64個、5個為均勻低信號。7例附件受累改變與椎體信號改變基本一致。增強(qiáng)掃描受累的椎體可見強(qiáng)化,呈多種形式,以周邊強(qiáng)化較明顯。

2.3 椎間盤改變

椎間盤破壞、椎間隙消失14例,椎間隙狹窄20例,椎間隙未見改變2例。受累椎間盤T1WI低信號17例,T2WI混雜高信號25例、均勻高信號3例,椎間盤信號未見改變的3例。增強(qiáng)掃描病變椎間盤呈不均勻強(qiáng)化。

2.4 椎旁軟組織影

36例有33例見椎旁軟組織影包括膿腫和肉芽腫,其中7例見腰大肌膿腫,2例見腰大肌和骼肌膿腫,3例末見椎旁膿腫。椎旁軟組織影的范圍變化很大,位于前后及兩側(cè)者19例,僅位于前方者3例,兩側(cè)7例,后方4例,在T1WI呈低信號24例,等信號9例,T2WI呈混雜高信號23例,均勻高信號6例。增強(qiáng)掃描椎旁膿腫多呈環(huán)狀強(qiáng)化。

2.5 硬膜囊及脊髓改變

本組病例中硬膜囊及脊髓受壓23例,包括膿腫和(或)變形的椎體壓迫,9個病例于T2WI可見脊髓異常高信號。

3 討論

脊柱結(jié)核可發(fā)病于任何年齡,以25歲以上青壯年多見,其次是15歲以下兒童。最多發(fā)生于胸腰椎交界處,其次為腰骶椎交界、上胸椎和頸椎,骶椎發(fā)病較少。本組患者36例發(fā)現(xiàn)頸椎4例,胸椎16例,胸腰椎6例,腰椎7例,腰骶椎3例。臨床表現(xiàn)以脊柱活動障礙、疼痛和畸形為常見的癥狀和體征。疼痛以腰背部常見,可為持續(xù)性或間歇性酸痛或鈍痛,勞累后或睡前明顯,當(dāng)神經(jīng)根受到刺激時則出現(xiàn)放射性疼痛。畸形以脊柱后突多見,腰椎結(jié)核可表現(xiàn)為脊柱側(cè)彎,脊髓受壓可出現(xiàn)下肢震顫、無力和癱瘓。脊柱結(jié)核發(fā)病較緩慢,初期多伴有全身中毒癥狀,如低熱、夜間盜汗、消瘦、倦怠等,局部出現(xiàn)腰背鈍痛、姿勢異常等癥狀,可有局部壓痛,叩擊痛,其中“腰背僵”是最早、最基本的陽性體征[3]。本組36例脊柱結(jié)核患者均有不同程度的腰背部疼痛,青壯年臨床癥狀相對較典型,病史較短;而老年人臨床癥狀不典型,病史較長。

MRI由于對水含量和蛋白質(zhì)含量多少的變化非常敏感,在病變的早期在其他影像檢查結(jié)果為陰性的情況下發(fā)現(xiàn)病變,MRI是目前惟一能在病變的早期發(fā)現(xiàn)病灶、確定病變范圍的方法[4],對比臨床及影像學(xué)特點,對脊柱結(jié)核的診斷一般不難,但對于臨床及影像學(xué)不典型病例需與其他類似癥狀的疾病鑒別。MRI的多平面成像有利于觀察脊柱和椎間盤細(xì)微的病理改變、病變的范圍,特別是矢狀位有利于觀察病變向椎管內(nèi)侵犯的情況,多參數(shù)成像對脊柱病變的鑒別診斷也很有幫助。

脊柱結(jié)核的MRI表現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),筆者認(rèn)為有以下特征:①整體表現(xiàn):終板及鄰近骨質(zhì)以及椎體前部或下部血運豐富,是骨結(jié)核的好發(fā)部位。原因是脊柱結(jié)核多經(jīng)血行播散,且椎體為海綿質(zhì)骨。②椎體骨炎:結(jié)核常導(dǎo)致椎體骨質(zhì)破壞和骨髓炎性水腫,T1WI表現(xiàn)為低信號,T2WI表現(xiàn)為高信號,當(dāng)發(fā)生干酪樣膿腫時則呈無結(jié)構(gòu)的長T1、長T2信號,形態(tài)不規(guī)則,邊界清楚,為脊柱結(jié)核的典型MRI表現(xiàn)之一。椎體終板常被破壞,甚至消失,嚴(yán)重時可發(fā)生椎體壓縮骨折,此亦為脊柱結(jié)核的典型MRI表現(xiàn)(圖1)。椎弓根較少受累,主要發(fā)生在根部,為炎性水腫的波及。嚴(yán)重的椎體破壞可形成椎體崩解碎裂和壓縮骨折,失去典型的MRI表現(xiàn),甚至單從椎體信號上與椎體腫瘤難以區(qū)分,此時椎旁膿腫和椎間隙改變可資鑒別[5]。③椎旁膿腫:脊柱結(jié)核的冷膿腫大小不一,頸椎和胸椎較小,腰椎較大,邊界一般較清楚,在MRI上表現(xiàn)為長T1、長T2無結(jié)構(gòu)信號,干酪樣組織較多時表現(xiàn)為不均勻信號。冷膿腫由于重力的影響,常向下跨越一個或多個椎間隙,腰大肌冷膿腫常向下流注到髂窩或臀部。④椎間盤改變:椎間盤常被破壞,導(dǎo)致椎間隙狹窄甚至消失,這也是脊柱結(jié)核的典型MRI表現(xiàn)之一。椎間隙變窄也可由椎體終板破壞所致,一方面椎間盤通過病變椎體終板疝出,使椎間隙膨脹;另一方面由于椎體終板破壞,椎間盤的水分代謝停止,導(dǎo)致脫水退變而使椎間隙輕度或中度變窄。⑤脊髓受壓表現(xiàn):冷膿腫及干酪樣壞死組織向后侵入椎管,壓迫硬脊膜,在MRI上表現(xiàn)為長T1、長T2信號,膿腫周圍纖維肉芽組織增生明顯,并呈顯著強(qiáng)化。另外,椎體破壞后所致的脊柱后突畸形和碎骨片后移亦可導(dǎo)致骨性椎管狹窄,壓迫脊髓。

綜上所述,MRI對脊柱結(jié)核有重要的診斷價值。MRI的多軸位成像有助于顯示病變范圍及周圍情況,MRI對脊柱結(jié)核能作出準(zhǔn)確診斷,為臨床治療方案的選擇提供科學(xué)依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳啟秋. 淺談目前脊柱結(jié)核的診斷與治療[J]. 中國脊柱脊髓雜志,2002,12(4):245-246.

[2] 徐愛得,徐文堅,劉吉華. 骨關(guān)節(jié)CT和MRI診斷學(xué)[M]. 濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002:303-309.

[3] 張光鉑. 脊柱結(jié)核診斷中的幾個問題[J]. 中國脊柱脊髓雜志,2003,13(11):645-647.

[4] 張蓓. 脊柱結(jié)核的MRI診斷[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),1999,15(10):755.

[5] 吳振華,潘詩農(nóng). 脊柱結(jié)核的MRI表現(xiàn)[J]. 中國放射學(xué)雜志,1996,30(3):159.

(收稿日期:2009-03-30)