孫雙華

[摘要] 目的 探討腦室-腹腔分流術(shù)在神經(jīng)外科疾病中的應(yīng)用范圍及作用。方法 回顧性分析我院6年中56例腦室-腹腔分流術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 56例實(shí)施腦室-腹腔分流術(shù)患者中腦積水、腦穿透畸形患者的臨床癥狀得以明顯改善,影像學(xué)資料隨訪表明腦室系統(tǒng)容積均接近正常,腦脊液鼻漏1例無(wú)效,腦脊液耳漏、皮下漏均治愈,腦蛛網(wǎng)膜囊6例,手術(shù)后效果滿意。結(jié)論 腦室-腹腔分流術(shù)可廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科疾病的治療中。腦室-腹腔分流術(shù)具有手術(shù)簡(jiǎn)便易行、創(chuàng)傷小、安全可靠的優(yōu)點(diǎn),隨著該方法的適用范圍的進(jìn)一步延伸,需把握好腦室-腹腔分流術(shù)的時(shí)機(jī)及手術(shù)技巧。

[關(guān)鍵詞] 腦室-腹腔分流術(shù); 方法

[中圖分類號(hào)] R742.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)27-59-02

腦室-腹腔分流術(shù)作為腦積水治療的重要手段在神經(jīng)外科臨床已得到廣泛應(yīng)用,但是隨著神經(jīng)外科的發(fā)展和人們對(duì)腦室-腹腔分流術(shù)作用的進(jìn)一步認(rèn)識(shí),它的適用范圍在進(jìn)一步延伸,并且發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。我院自2002年1月～2008年10月行腦室-腹腔分流術(shù)56例,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

56例患者年齡3個(gè)月～65歲,平均37.5歲。腦積水患者28例,其中交通性腦積水12例,非交通性腦積水13例,腦穿通畸形3例;腦脊液鼻漏3例,其中外傷性鼻漏2例,經(jīng)口鼻碟切除垂體瘤術(shù)后1例;腦脊液耳漏2例,均為外傷性耳漏;頑固性腦脊液皮下積液5例,其中后顱窩開(kāi)顱術(shù)后3例,顱骨修補(bǔ)術(shù)后1例,鼻裂腦膜腦膨出修補(bǔ)術(shù)后1例,小兒脊柱裂并脊膜脊髓膨出修補(bǔ)術(shù)后1例;腦蛛網(wǎng)膜囊腫分流6例,其中側(cè)裂部位2例,中腦部位2例,額底部位1例,后顱窩部位1例;腦脊液切口漏5例,其中后顱窩開(kāi)顱術(shù)后2例,小兒脊柱裂脊髓膨出修補(bǔ)術(shù)后切口瘺并發(fā)腦積水2例,顳部切口瘺1例。

1.2 治療方法

腦積水患者直接單一行腦室腹腔-分流術(shù);腦穿通畸形患者術(shù)中電灼脈絡(luò)叢后附加腦室-腹腔分流術(shù);腦脊液鼻漏和腦脊液耳漏經(jīng)過(guò)保守綜合治療后3～4周仍然不能停止者,行腦室-腹腔分流術(shù);頑固性腦脊液皮下脊液形成皮下囊,經(jīng)過(guò)反復(fù)皮下穿刺抽吸并局部加壓包扎不能治愈者,立即行腦室-腹腔分流術(shù);處于重要結(jié)構(gòu)部位難以切除的蛛網(wǎng)膜囊腫,術(shù)中切除部分囊腫壁,附加腦室-腹腔分流術(shù);切口漏在給予有效的抗菌素條件下縫合瘺口,加壓包扎,并可結(jié)合腦室穿刺、或行對(duì)側(cè)腦室穿刺持續(xù)引流,或經(jīng)腰穿置管引流腦脊液,調(diào)節(jié)引流量至漏口停止溢液為度。如考慮瘺口愈合時(shí)間較長(zhǎng),有引發(fā)顱內(nèi)感染的傾向,早期即可行腦室-腹腔分流術(shù)。

2 結(jié)果

腦積水患者術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年,腦室系統(tǒng)容積均接近正常范圍;腦穿通畸形患者癥狀明顯改善;腦脊液鼻漏患者中1例外傷性鼻漏無(wú)效,后經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)得以治愈,腦脊液耳漏均在分流術(shù)后3周內(nèi)治愈;腦蛛網(wǎng)膜囊腫分流術(shù)后隨訪2個(gè)月～1年9個(gè)月,復(fù)查CT證實(shí)3～6個(gè)月內(nèi)消失2例,6個(gè)月～1年9個(gè)月內(nèi)消失2例,術(shù)后3個(gè)月明顯縮小1例,無(wú)變化1例;皮下脊液及切口瘺均在分流術(shù)后3周左右治愈。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)范圍

腦室-腹腔分流術(shù)是將腦室內(nèi)的腦脊液引流到腹腔的一種治療腦積水的常用方法,但是隨著神經(jīng)外科的發(fā)展以及人們對(duì)分流術(shù)這一動(dòng)力學(xué)的更一步認(rèn)識(shí),這一手術(shù)被應(yīng)用于其他顱腦疾病的治療范疇,并取得了較好的治療效果。

目前廣泛采用的手術(shù)范圍:(1)各種類型的腦積水;(2)重要功能區(qū)和重要解剖結(jié)構(gòu)部位,無(wú)法完全切除的蛛網(wǎng)膜囊腫;(3)部分腦穿通畸形:(4)腦脊液鼻漏、耳漏經(jīng)過(guò)3～4周綜合保守治療無(wú)明顯改善者;(5)頑固的腦脊液皮下積聚經(jīng)過(guò)反復(fù)抽吸,加壓包扎不能治愈者;(6)腦脊液切口瘺需要采取腦室外持續(xù)引流或腰穿置管引流腦脊液,考慮瘺口愈合時(shí)間較長(zhǎng)者。

3.2 分流的時(shí)機(jī)

腦穿通畸形在行囊腫壁部分切除+脈絡(luò)膜叢電灼術(shù)的同時(shí),考慮有腦脊液吸收障礙時(shí)尚需輔以腦脊液分流術(shù)[1]。大約有85%以上的腦脊液鼻漏和耳漏患者經(jīng)過(guò)1～2周的姑息治療而獲愈,需行手術(shù)治療的外傷性腦脊液漏僅占2.4%,只有在漏孔經(jīng)久不愈或自愈后多次復(fù)發(fā)時(shí)才需行腦脊瘺口修補(bǔ)術(shù)或行腦室腹腔分流術(shù)。

本組資料研究表明,我們主張?jiān)诮?jīng)過(guò)3～4周保守治療無(wú)明顯改善者首選行腦室—腹腔分流術(shù),然后考慮開(kāi)顱行腦脊液漏口修補(bǔ)。腦脊液切口漏首先應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行非手術(shù)治療,大力控制感染,必要時(shí)在距傷口漏以外(>6cm)頭皮完好處行腦室穿刺、或行對(duì)側(cè)腦室穿刺持續(xù)引流,或經(jīng)腰穿置管引流腦脊液,調(diào)節(jié)引流量至漏口停止溢液為度,不宜過(guò)多。也可在切口瘺附近皮膚穿刺,留置引流管定時(shí)間斷引流,切口加壓包扎[2]。如考慮瘺口愈合時(shí)間較長(zhǎng),有引發(fā)顱內(nèi)感染的傾向,早期即可行腦室-腹腔分流術(shù)。對(duì)于伴有腦積水的腦脊液漏患者,我們主張?jiān)缙诮o于行腦室腹腔分流術(shù),對(duì)瘺口的愈合十分有利。本組2例小兒脊柱裂并脊膜脊髓膨出修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)腦積水、切口漏,我們立即實(shí)施了腦室-腹腔分流術(shù),效果滿意。蛛網(wǎng)膜囊腫-腹腔分流術(shù)具有手術(shù)簡(jiǎn)單、有效、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[3],但術(shù)后存在堵管、感染及心理負(fù)擔(dān)大等特點(diǎn),因此應(yīng)根據(jù)囊腫的的部位、大小等情況選擇該術(shù)式。對(duì)于鞍區(qū)、腦室、腦干周圍以及側(cè)裂區(qū)的較大的蛛網(wǎng)膜囊腫,后顱窩交通性蛛網(wǎng)膜囊腫合并腦積水,以立即行分流術(shù)為主;開(kāi)顱手術(shù)后多次復(fù)查未縮小者,可再行分流術(shù)[4]。

3.3 分流手術(shù)的方法技巧及操作要點(diǎn)

在神經(jīng)外科疾病的治療中,腦室-腹腔分流術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高,主要有分流感染(包括顱內(nèi)感染,切口或皮下感染)、分流管堵塞、分流管斷裂、顱內(nèi)或腹腔內(nèi)分流管異位、腦脊液過(guò)渡分流或分流不足、腦內(nèi)出血、癲癇等[5]。引起腦室-腹腔分流感染的細(xì)菌主要是皮膚上通常存在的細(xì)菌,手術(shù)時(shí)的感染是分流感染的最主要途徑,所以手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、無(wú)菌觀念及手術(shù)室的無(wú)菌條件非常重要[6]。除此之外,做手術(shù)時(shí)要注意病人的體位,切口的部位,分流管皮下隧道的處理,腦室穿刺點(diǎn)和穿刺方向,分流管的固定,分流管的選擇,術(shù)中分流管的處置[7]。我們的治療體會(huì)為:腦室內(nèi)用抗虹吸型的分流管,蛛網(wǎng)膜囊腫中可以采用普通型分流管,腦脊液漏的病人一般采用中壓分流管,在手術(shù)中一旦打開(kāi)分流管的外包裝,一定要將分流管浸泡在含有抗生素的生理鹽水中,與空氣隔絕,減少污染機(jī)率。

總之,腦室-腹腔分流術(shù)具有手術(shù)簡(jiǎn)便易行,創(chuàng)傷小,安全可靠的優(yōu)點(diǎn)。腦室-腹腔分流術(shù)可廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科疾病的治療中,該方法的適用范圍進(jìn)一步延伸,但需把握好腦室-腹腔分流術(shù)的時(shí)機(jī)及手術(shù)技巧。

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(收稿日期:2009-04-22)