管黎群　李碧蘭

摘要目的：通過(guò)對(duì)100例圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的分析，根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，針對(duì)目前臨床抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的誤區(qū)，提出合理的使用方案。方法：采用回顧性研究方法，對(duì)2007年7月歸檔病史隨機(jī)抽取100份進(jìn)行全面分析。結(jié)果：在100例圍手術(shù)期患者中，將抗菌藥物帶入手術(shù)室的只占51％。帶入手術(shù)室的抗菌藥物涉及6大類，主要是頭孢菌素類和克林霉素。術(shù)后抗菌藥物使用超過(guò)72h者80％，無(wú)一例24h內(nèi)停藥。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用存在盲目性，藥物的使用時(shí)間、選藥、使用方法、療程等均存在不規(guī)范情況。結(jié)論：圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理是一個(gè)復(fù)雜、艱巨的工作，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的監(jiān)管。

關(guān)鍵詞圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管

中圖分類號(hào)：R978

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1006-1533(2009)09-0404-03

感染是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，正確預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有助于減少該并發(fā)癥的發(fā)生。但目前在圍手術(shù)期，抗菌藥物不規(guī)范預(yù)防應(yīng)用現(xiàn)象相當(dāng)普遍。手術(shù)醫(yī)生精于手術(shù)，疏于用藥，具體表現(xiàn)在缺乏對(duì)抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防感染的基礎(chǔ)理論，不熟悉手術(shù)部位感染的病原菌特點(diǎn)和耐藥情況，對(duì)抗菌藥物藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)了解較少。藥物的使用時(shí)間、藥物選擇、給藥方案存在盲目性，增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，加速了細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。為加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的監(jiān)管，本文對(duì)上海市利群醫(yī)院圍手術(shù)期病例用藥進(jìn)行回顧性分析。

1資料和方法

1.1資料來(lái)源

2007年7月歸檔病史750份，涉及手術(shù)病史230份，按出院日期隨機(jī)抽取100份進(jìn)行分析。100例圍手術(shù)期抗菌藥物使用患者中，男性59例，女性41例。年齡最小的11歲，最大的82歲，平均年齡48.6±5歲。60歲者以上占31％。

1.2手術(shù)預(yù)防用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則(試行)》(簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》)。

2結(jié)果

2.1抗菌藥物術(shù)前使用時(shí)間(帶入手術(shù)室)

圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用要求在術(shù)前0.5～2h內(nèi)使用，目的是使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度。100例病例中，抗菌藥物帶人手術(shù)室的有51例，其中局部用藥6例。未帶人手術(shù)室的有49例，其中術(shù)前已有感染并在使用抗菌藥物的有14例。

2.2圍手術(shù)期帶入手術(shù)室的抗菌藥物品種

帶人手術(shù)室的藥物涉及6大類抗菌藥物。主要集中在β-內(nèi)酰胺類藥物，包括第二、三代頭孢菌素及β-內(nèi)酰胺類抗菌藥+酶抑制劑?！犊咕幬锱R床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》規(guī)定圍手術(shù)期預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染應(yīng)用抗菌藥物為頭孢菌素，對(duì)頭孢菌素過(guò)敏者可選用克林霉素。51例中，除去局部用藥的6例及術(shù)前已在使用，手術(shù)當(dāng)天也帶人手術(shù)室的1例，還有44例。44例中有5例使用了克林霉素(病程中未記錄頭孢菌素過(guò)敏)，22例使用頭孢呋新鈉，11例使用頭孢哌酮舒巴坦，使用依替米星、青霉素鈉、頭孢他啶、頭孢三嗪、阿奇霉素和左氧氟沙星各1例。

2.3術(shù)后抗菌藥物使用

100例圍手術(shù)手術(shù)期病例在術(shù)后均使用了抗菌藥物。其中術(shù)后單藥使用55例，聯(lián)合用藥45例。聯(lián)合用藥涉及了除眼科外的全部手術(shù)科室。

2.4術(shù)后抗菌藥物使用療程

抗菌藥物實(shí)施細(xì)則對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的時(shí)間有明確要求，對(duì)不同切口手術(shù)分別制定了24～72h的用藥療程。100例手術(shù)病例中，80％療程超過(guò)72h，其中無(wú)一例24h內(nèi)停藥，10d以上療程的占18％。

2.5抗菌藥物給藥次數(shù)

抗菌藥物的療效跟藥物與細(xì)菌的接觸時(shí)間、最低抑菌濃度、最低殺菌濃度及曲線下面積有關(guān)。要達(dá)到抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的目的，應(yīng)根據(jù)藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)給藥次數(shù)。100例手術(shù)病例中，按照藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)設(shè)計(jì)給藥次數(shù)，有效用藥的為90例次。給藥次數(shù)不規(guī)范者有66例次。圍手術(shù)期抗菌藥物給藥次數(shù)不合理情況統(tǒng)計(jì)如下：不合理給藥率，β-內(nèi)酰胺類中占23％；氨基糖苷類中占33％；林可霉素類中占58％；硝基咪唑類中占100％。

3討論

圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用主要是預(yù)防手術(shù)過(guò)程中的誤操作，環(huán)境、器械、水的影響以及患者自身的免疫力、失血等因素導(dǎo)致的感染。因此，術(shù)前藥物的使用時(shí)間、藥物品種選擇、給藥次數(shù)、療程是非常重要的。

3.1藥物的使用時(shí)間

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的使用時(shí)間極為關(guān)鍵，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，應(yīng)于手術(shù)前0.5～2h內(nèi)給藥，以保證在皮膚(黏膜)切開(kāi)前，即發(fā)生細(xì)菌污染之前，血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC₅₀)。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或失血量大于1500mL時(shí)，術(shù)中追加一劑(t_1/2長(zhǎng)或PAE長(zhǎng)的藥物不必追加，如頭孢曲松)，須保證抗菌藥物的有效濃度能覆蓋整個(gè)手術(shù)過(guò)程及術(shù)后4h(污染菌繁殖所需時(shí)間)。

3.2抗菌藥物的選擇

我院圍手術(shù)期帶人手術(shù)室的抗菌藥物涉及6大類藥物。其中存在不合理用藥現(xiàn)象。預(yù)防性應(yīng)用主要是針對(duì)手術(shù)部位的感染。根據(jù)手術(shù)部位、切口類別以及患者的生理、病理情況，考慮可能的致病菌而定。原則上應(yīng)選擇安全有效、殺菌劑、窄譜或相對(duì)廣譜、易給藥、價(jià)格較低的抗菌藥物。衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》推薦預(yù)防葡萄球菌及鏈球菌感染的藥物均為頭孢菌素類藥物。當(dāng)MRSA所致的SSI流行時(shí)可選用萬(wàn)古霉素(不輕易使用)，對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏的可選用克林霉素。心血管、頭、頸、胸、腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)的主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素；進(jìn)入腹腔、盆腔等空腔臟器的手術(shù)的主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，可選用第二代頭孢菌素；復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可選用第三代頭孢菌素；接受器官移植的患者可選用第四代頭孢菌素；涉及下消化道、陰道及經(jīng)口咽部黏膜的手術(shù)通常有厭氧菌污染，可在頭孢菌素的基礎(chǔ)上合用硝基咪唑類藥物。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)可選用在肝、膽組織中濃度高的頭孢菌素或加酶的頭孢菌素(頭孢三嗪、頭孢哌酮／舒巴坦)。喹諾酮類藥物的耐藥率已超過(guò)50％，可用于泌尿外科手術(shù)。

3.3抗菌藥物聯(lián)合使用

此次調(diào)查中，聯(lián)合用藥有45例。兩藥聯(lián)用的情況較多，尤其是甲硝唑與其它抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。有些醫(yī)生對(duì)抗菌藥物的作用機(jī)制了解不夠，在聯(lián)合用藥中出現(xiàn)多例β-內(nèi)酰胺類藥物和克林霉素等合用的情況，前者為殺菌劑，后者為快速抑菌劑，合用有拮抗作用。必須合用時(shí)，建議輸注時(shí)間方面應(yīng)科學(xué)安排。不合理的聯(lián)用不僅造成藥品資源浪費(fèi)，而且增加不良反應(yīng)的發(fā)生率和產(chǎn)生耐藥可能性。

3.4療程

本次調(diào)查的100例手術(shù)病例中，80％使用抗菌藥72h以上，其中無(wú)一例24h內(nèi)停藥，10d以上療程占18％，療程明顯延長(zhǎng)，顯得欠合理。用藥旨在預(yù)防，為控制耐藥性和不良反應(yīng)，療程應(yīng)該盡量短，對(duì)清潔手術(shù)，術(shù)前一劑即可，必要時(shí)不超過(guò)24h(如甲狀腺切除)，清潔一污染手術(shù)可使用48h，只有高危因素者可適當(dāng)延長(zhǎng)為72h。

3.5抗菌藥物給藥頻次

此次調(diào)查中，100例手術(shù)病例根據(jù)藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)設(shè)計(jì)給藥次數(shù)，有效用藥為90例次，給藥頻次不規(guī)范的有66例次，如一些患者使用β-內(nèi)酰胺類抗生素一日1次給藥，此類藥物具時(shí)間依賴性特點(diǎn)，元首次接觸效應(yīng)，當(dāng)濃度低于MIC時(shí)細(xì)菌很快生長(zhǎng)，達(dá)到MIC時(shí)可有效殺滅細(xì)菌，因此這類藥物的臨床藥效關(guān)鍵在于延長(zhǎng)有效濃度時(shí)間，應(yīng)一日多次給藥。另外有個(gè)別患者使用了氨基糖苷類一日多次給藥，此類藥物有濃度依賴性，具有首次接觸效應(yīng)和較長(zhǎng)的抗菌后效應(yīng)，故一日1次給藥可提高療效，又可降低腎、耳毒性。目前氨基糖苷類抗菌藥物主要用于敏感菌所致嚴(yán)重全身感染，不適宜用于預(yù)防給藥。

4結(jié)論

預(yù)防性使用抗菌藥物還存在不合理的現(xiàn)象。為了合理使用抗菌藥物，筆者根據(jù)門(mén)診藥房與病區(qū)藥房多年工作經(jīng)驗(yàn)提出合理化建議和措施：鑒于術(shù)前用藥的時(shí)間控制要求，建議術(shù)前用藥選擇安全性大、藥物相互作用小、能快速靜脈注射和滴注的藥物，如頭孢呋辛鈉、頭孢西丁鈉，術(shù)前1h內(nèi)使用，溶媒采用小容量，一般以100mL為宜，30min內(nèi)可輸注完畢。急診手術(shù)可選擇頭孢曲松靜脈推注以節(jié)省時(shí)間。對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素，藥物過(guò)敏只能選擇克林霉素時(shí)，由于其靜脈滴注時(shí)間為磷酸鹽20mg/min，鹽酸鹽10mg／min，同時(shí)因其具神經(jīng)肌肉阻滯作用，可能與麻醉藥發(fā)生相互作用，建議在病區(qū)輸注，術(shù)前2h使用。對(duì)于眼科手術(shù)不開(kāi)通靜脈通路時(shí)可采用口服或肌注的給藥方法，術(shù)前2h使用?？蓪?shí)施危重患者合理用藥的全程監(jiān)控，尤其是對(duì)治療窗窄、治療指數(shù)低的藥物(如氨基糖苷類)進(jìn)行治療監(jiān)測(cè)，藥師應(yīng)經(jīng)常下病房，建立患者藥歷，協(xié)助醫(yī)師制訂最佳給藥方案。