周文遜　姜勤勤

[摘要] 下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉是臨床口腔科常用的一種麻醉方法,為了給口腔專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)提供教學(xué)標(biāo)本,在教學(xué)中能真實(shí)地模擬這種麻醉,讓學(xué)生熟練掌握這一臨床基本操作,本研究利用尸體頭部經(jīng)張口固定,舌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)及其伴行動(dòng)、靜脈的剝制暴露,并仿真設(shè)置固定麻醉注射器等,制成下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用型示教標(biāo)本。該標(biāo)本可一目了然地顯示下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的進(jìn)針路徑、注藥點(diǎn)、注射針與各神經(jīng)、血管等的毗鄰關(guān)系。

[關(guān)鍵詞] 解剖學(xué)技術(shù);下牙槽神經(jīng);阻滯麻醉

[中圖分類號(hào)]R78 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210(2009)08(b)-142-01

下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉是口腔科常用的一種麻醉方法[1],其并發(fā)癥比較多見。因此,為了避免局部麻醉的并發(fā)癥,必須清楚相應(yīng)的解剖基礎(chǔ)。解剖結(jié)構(gòu)判斷錯(cuò)位會(huì)導(dǎo)致麻醉不全、麻醉不足、神經(jīng)損傷、血管損傷等[2]。麻醉注射針位置放置不當(dāng)會(huì)引起面癱、下牙槽神經(jīng)和舌神經(jīng)麻痹(暫時(shí)性或永久性)、牙關(guān)緊閉[3]等。為了培養(yǎng)應(yīng)用型人才,使醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能熟練地掌握這一基本技能,本研究設(shè)計(jì)并制作了經(jīng)口內(nèi)進(jìn)針和口外進(jìn)針2種進(jìn)針方式行下牙槽神經(jīng)阻滯術(shù)的教學(xué)標(biāo)本,以顯示下牙槽神經(jīng)阻滯術(shù)的進(jìn)針部位、方向、角度、深度和針尖停留部位。因該標(biāo)本直觀性強(qiáng),可清楚地顯露該部位的神經(jīng)及其毗鄰關(guān)系,使學(xué)生在了解和掌握面深部的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上,能成功地進(jìn)行下牙槽神經(jīng)阻滯術(shù)?，F(xiàn)將標(biāo)本的設(shè)計(jì)與制作方法介紹如下:

1 材料與方法

1.1 取材

選用經(jīng)防腐固定并呈張口狀態(tài)、年齡在25歲以上的成人尸體。平第5或第6頸椎的高度水平截取頭顱,剃去頭發(fā),做正中矢狀鋸開,為口內(nèi)進(jìn)針和口外進(jìn)針標(biāo)本提供相應(yīng)的材料。

1.2 標(biāo)本解剖

暴露下頜神經(jīng)和下頜孔:首先,沿下頜角前1 cm向上至下頜骨髁突前0.4～0.5 cm處連線,做冠狀鋸開至顱底;再轉(zhuǎn)向后做水平鋸開,去掉下頜支的后半部;最后,于冠狀切面的中部至顱底的一段,在下頜骨的內(nèi)側(cè),軟組織間剝制出血管、下頜神經(jīng)及其下端的下頜孔,可清楚地顯示下牙槽神經(jīng)及其伴行血管由后上向前下進(jìn)入下頜孔,下牙槽神經(jīng)該段的內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm處是舌神經(jīng),在其后上方0.5～1.0 cm處即頰神經(jīng)所在[4]。此外,可測(cè)量由下頜孔周圍的骨面到黏膜面距離,為2.5 cm左右(即麻醉時(shí)穿刺的深度)[5]。

1.3 設(shè)置注射器

1.3.1 經(jīng)口內(nèi)進(jìn)針,取一支9號(hào)針頭,于一側(cè)材料的下頜第3磨牙平面后方1 cm左右,并平行牙齒咬合面刺入,沿口腔黏膜深面及下頜支內(nèi)面進(jìn)針約2.5 cm至下頜神經(jīng)旁。

1.3.2 經(jīng)口外進(jìn)針,取一支9～12號(hào)針頭,于另一側(cè)材料的下頜角前1.5～2.0 cm,下頜骨下緣下方1.0～1.5 cm處,沿下頜支的內(nèi)面向上刺入3.5～4.0 cm至下頜孔處。

1.3.3 分別用標(biāo)簽標(biāo)出下頜神經(jīng)、下頜孔、下頜第3磨牙、口內(nèi)進(jìn)針點(diǎn)和口外進(jìn)針點(diǎn)等,并用502瞬間黏合劑固定針頭。

2 討論

2.1 標(biāo)本的適用性

該標(biāo)本完全接近于患者的口腔結(jié)構(gòu),并模擬患者的張口狀,能更清楚地觀察到雙側(cè)被麻醉神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)。因下頜第3磨牙頜面水平向后2.0～2.5 cm處即為成人下頜孔的位置,經(jīng)口內(nèi)進(jìn)針的下牙槽神經(jīng)阻滯術(shù)可以下頜第3磨牙為進(jìn)針的定位標(biāo)志,從其后方進(jìn)針,所以選材時(shí),要用長(zhǎng)有第3磨牙(25歲以上)的尸體為材料。經(jīng)口外進(jìn)針的下牙槽神經(jīng)阻滯術(shù)是從下頜骨下緣進(jìn)針,因此取材時(shí),離斷部位不能過高,應(yīng)選擇在第5或第6頸椎的高度。此外,在做冠狀切暴露下頜神經(jīng)和下頜孔時(shí),不能過于向前,否則將鋸掉下頜神經(jīng)和下頜孔,因此選擇在下頜角前1 cm向上至下頜骨髁突前0.4～0.5 cm連線處。

2.2 麻醉穿刺點(diǎn)的標(biāo)志

臨床上在患者口腔實(shí)施下牙槽神經(jīng)麻醉時(shí),因不能直接觀察到下牙槽神經(jīng),經(jīng)口內(nèi)進(jìn)針的下牙槽神經(jīng)阻滯術(shù)標(biāo)本,應(yīng)重點(diǎn)標(biāo)出下頜第3磨牙、下頜神經(jīng)及進(jìn)針點(diǎn)。經(jīng)口內(nèi)進(jìn)針的標(biāo)本,針頭在組織內(nèi)行程較短,容易改變角度或脫落,所以需進(jìn)行固定處理。而經(jīng)口外進(jìn)針的標(biāo)本,除顯示下頜神經(jīng)和進(jìn)針點(diǎn)外,還應(yīng)標(biāo)出下頜孔。

3 體會(huì)

在該標(biāo)本的制作和示教過程中,應(yīng)告誡學(xué)生臨床麻醉時(shí)勿直接針刺下頜孔和下牙槽神經(jīng)干,更不能將麻醉劑注入伴行的血管內(nèi),在針尖碰到下牙槽神經(jīng)周圍的骨面后,退出0.5 cm左右,回抽無(wú)血時(shí)再注射麻醉劑。如果該患者已無(wú)第3磨牙,可以翼下頜韌帶為標(biāo)志,該韌帶在張口時(shí)明顯隆起,從韌帶中點(diǎn)進(jìn)針,針尖所刺入的骨面也就是下牙槽神經(jīng)在進(jìn)入下頜孔的位置。這樣,學(xué)生可熟練地掌握下牙槽神經(jīng)麻醉這一基本臨床操作。為能更加準(zhǔn)確地把麻醉劑注射到翼下頜間隙,實(shí)施下牙槽神經(jīng)的阻滯麻醉,學(xué)生應(yīng)了解與下牙槽神經(jīng)相關(guān)的解剖學(xué)形態(tài)結(jié)構(gòu)及位置變異,同時(shí),應(yīng)加強(qiáng)下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的骨學(xué)測(cè)量研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]范俊露.新型口腔麻醉劑“碧蘭麻”臨床應(yīng)用問答[J].中華口腔科雜志,2000,35(6):469.

[2]王志明.下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉及拔牙引起外耳道出血3例報(bào)告[J].廣東牙病防治,2007,15(11):509-510.

[3]于立君,簡(jiǎn)波,文紹先,等.下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉致張口受限1例[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2006,27(2):84.

[4]彭大才,李振強(qiáng),應(yīng)大君,等.經(jīng)口腔外下牙槽神經(jīng)舌神經(jīng)和頰神經(jīng)阻滯麻醉點(diǎn)的應(yīng)用解剖[J].2005,27(6):538-540.

[5]邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:28-29.

(收稿日期:2009-02-26)