張鳳華　賈玉杰　袁　宏

[摘要]回顧性分析大連醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院2007年確診的2例肺曲霉菌病救治資料，探討肺曲霉菌病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療方法，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期引起臨床醫(yī)生重視。

[關(guān)鍵詞]肺曲霉??；肺痰?。辉\斷

[中圖分類(lèi)號(hào)]R379[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1674-4721(2009)05(b)-113-02

肺曲菌病是一種由絲狀真菌引起的慢性霉菌病，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，常繼發(fā)于長(zhǎng)期免疫功能低下及菌群失調(diào)的患者，易誤診，待確診后再治療往往已失去良好的治療時(shí)機(jī)，病死率較高?，F(xiàn)將大連醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院2007年確診的2例肺曲霉菌病救治資料回顧如下：

1臨床資料

患者1，男，69歲，因全身皮疹2個(gè)月，咳嗽、咳痰、發(fā)熱10 d，于患者入院前4 d飲酒后受涼，出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫、體溫達(dá)40℃。在社區(qū)門(mén)診予抗生素治療(具體藥名不能提供)。同時(shí)咳嗽、咳黃黏痰，痰量多。治療3d效果不佳，每日仍發(fā)熱。加重伴呼吸困難1d，胸痛，周身濕冷，大汗，不能平臥。為求進(jìn)一步診治曾先后于2家社區(qū)門(mén)診就醫(yī)，2007年11月17日來(lái)大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院急診科。病程中，已1周未正常進(jìn)食，大小便正常，無(wú)肝炎、結(jié)核病史。輔助檢查：11月17日胸部MSCT平掃(16排)雙上肺散在團(tuán)片狀密度增高影，邊界模糊，部分內(nèi)見(jiàn)支氣管像。雙肺紋理稍增強(qiáng)，雙側(cè)支氣管未見(jiàn)確切狹窄征象，縱隔內(nèi)見(jiàn)數(shù)個(gè)增大的淋巴結(jié)影，大者短徑約為1.0 cm。血常規(guī)：WBC：38.7×10⁹/L，N：77.2％，LT：331×10⁹，心肌標(biāo)志物CK 47 mmol／L，CK-MB：0,Tpn-I：0.08μg/L。血?dú)猓簆H7.032，PC0217.4 mmHg，PO 276.7 mmHg,HC0₃-4.5 mmol／L。血糖16.9 mmol／L，尿糖++++，心電圖示竇速，大致正常。19日做痰一般菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)，22日回報(bào)煙曲霉菌生長(zhǎng)。及時(shí)應(yīng)用兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑針劑抗真菌治療。至27日共做6次痰培養(yǎng)均有煙曲霉菌生長(zhǎng)，27日查CT示雙肺病變符合肺曲霉菌病，范圍略縮小，行支氣管鏡檢查，取灌洗液培養(yǎng)。深部煙曲霉菌感染存在。12月3日胸部MSCT平掃(16排)雙肺野見(jiàn)多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)樣密度增高致密影，其周可見(jiàn)磨玻璃影，以左上肺為著。兩肺紋理增多，縱隔內(nèi)見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)影。因診斷及時(shí)，用藥合理，救治成功。

患者2，女，14歲，入院前9 d感冒后發(fā)熱，當(dāng)時(shí)體溫38％，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，無(wú)痰。自服“撲熱息痛”后退熱，后又反復(fù)發(fā)熱，就診于當(dāng)?shù)卦\所治療4 d，先后應(yīng)用白霉素2 d，林可霉素1d，青霉素1 d，4 d來(lái)體溫漸升至40℃，就診于復(fù)州城醫(yī)院治療5 d，肺CT示雙肺支氣管肺炎，予頭孢曲松、阿奇霉素、病毒唑、炎琥寧?kù)o滴。后呼吸困難并逐漸加重，來(lái)大連醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院診治。查體：聲音嘶啞，呼吸急促，全身無(wú)皮疹及皮下出血點(diǎn)，雙面部、頸部、雙肩、前胸可及捻發(fā)感，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可及痰鳴音及大量哮鳴音。肺CT示雙肺重癥肺炎，右側(cè)氣胸，皮下、縱隔氣腫。雙肺散在斑片狀模糊影，右胸腔及縱隔內(nèi)皮下、椎管內(nèi)見(jiàn)大量氣體影，縱隔內(nèi)未見(jiàn)異常增大的淋巴結(jié)，兩胸腔無(wú)積液征象?？紤]金黃色葡萄球菌感染可能性大，應(yīng)用萬(wàn)古霉素，予麥通?？额A(yù)防真菌感染。待3 d后回報(bào)痰培養(yǎng)有煙曲霉菌生長(zhǎng)，即刻停用萬(wàn)古霉素，加用兩性霉素B。該患者由于確診較晚，合并氣胸、縱隔氣腫，進(jìn)展較迅速，最終搶救無(wú)效死亡。

2討論

曲霉是一類(lèi)廣泛存在于潮濕環(huán)境的霉菌，據(jù)統(tǒng)計(jì)大約20種曲霉菌可以引起人體機(jī)遇性感染。煙曲霉菌是最常見(jiàn)的一種致病曲霉菌，是深部真菌病的僅次于念珠菌的常見(jiàn)病原菌。曲霉菌孢子濃度在冬天最低，夏末和秋天最高。分生孢子容易懸浮在空氣中，由于其適于生存的溫度范圍很大。故可在空氣中存活很長(zhǎng)時(shí)間。曲霉菌的芽孢一旦被吸入，容易到達(dá)并種植在上呼吸道內(nèi)，包括鼻旁竇和終末細(xì)支氣管。曲霉菌是一種條件致病菌，正常健康人不易致病，僅在組織損傷或炎癥、機(jī)體抵抗力因慢性病或長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素而減弱和長(zhǎng)期抗菌治療的情況下，曲霉菌才能入侵宿主。發(fā)生侵襲性曲霉病，且病死率極高。肺曲霉菌病有4種不同的類(lèi)型：①過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌??；②腐生物曲霉菌??；③慢性壞死性曲霉菌病；④侵襲性肺曲霉菌病。肺部是曲霉菌最主要的感染部位。主要臨床癥狀為咳嗽、咳黏痰、咯血或咳血絲痰、胸痛、氣短和發(fā)熱等。

曲霉菌感染的診斷方法包括鏡檢、培養(yǎng)、組織病理學(xué)、影像學(xué)、血清學(xué)和分子生物學(xué)檢查。痰液的直接鏡檢陽(yáng)性率低，組織培養(yǎng)及組織病檢是曲霉菌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢查所需的組織需要?jiǎng)?chuàng)傷性操作獲得，而這對(duì)于全血細(xì)胞減少、病情危重的患者而言創(chuàng)傷性操作可能性不大，而且耗時(shí)長(zhǎng)、敏感性低。故對(duì)于侵襲性曲霉菌病(IPA)這種進(jìn)展迅速的疾病有明顯的滯后性，極易貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。]PA的X線(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)加次要標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)可臨床診斷。

2.1胸片或胸部CT的主要標(biāo)準(zhǔn)

①暈輪征(haIo sign)：中心密度較高而周?chē)芏容^低的陰影。②新月征(air crescent sign)：在影塊的偏上方有新月?tīng)钔腹鈪^(qū)。③病變基底靠近胸壁的三角塊影，中心有空洞，胸膜滲出或任何新的肺內(nèi)病變。

2.2胸片或胸部CT的次要標(biāo)準(zhǔn)

下呼吸道的癥狀和體征：①咳嗽；②胸痛；③咯血；④呼吸困難；⑤胸膜摩擦音。IPA患者多伴有免疫缺陷，有可能不會(huì)有效產(chǎn)生抗體，故單獨(dú)檢測(cè)抗體可能對(duì)IA的診斷意義不大。PCR法不僅可以在短時(shí)間內(nèi)檢測(cè)微量曲霉菌的DNA，而且可以鑒定到曲霉菌的種類(lèi)。近年來(lái)成為IPA診斷上的研究熱點(diǎn)。

2.3曲霉菌感染的治療必須早診早治，并在治療同時(shí)糾正其免疫缺陷

對(duì)曲霉菌有效的藥物根據(jù)其作用機(jī)制和結(jié)構(gòu)分為以下幾類(lèi)：①多烯類(lèi)，如二性霉素B，該藥治療為IPA首選。為減輕腎臟毒性的副作用，現(xiàn)有二性霉素B脂質(zhì)分散體(ASCD)、二性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體(ABLC)和兩性霉素脂質(zhì)體三種劑型。②三唑類(lèi)，包括伊曲康唑和伏立康唑。伊曲康唑?yàn)橹苄阅z囊劑，生物利用度較低。伏立康唑?qū)δ钪榫⑶咕?、隱球菌和組織胞漿菌有效，對(duì)鐮刀霉菌活力較低，對(duì)毛霉菌無(wú)效?？诜锢枚瓤蛇_(dá)90％，約82％由肝臟代謝，廣泛分布于人體各器官組織，可透過(guò)血腦屏障，與食物同服生物利用度可下降28％，對(duì)IPA治療效果優(yōu)于二性霉素B。③棘白菌素，代表藥卡泊芬凈，卡泊芬凈對(duì)白念菌屬、曲霉菌有效。對(duì)新生隱球菌、鐮刀霉菌無(wú)效，不能透過(guò)血腦屏障，對(duì)二性霉素B和伊曲康唑效果不佳者有效率為45％。卡泊芬凈的不照反應(yīng)少于伊曲康唑、伏立康唑等唑類(lèi)藥物。