276032 山東省煤炭臨沂溫泉療養(yǎng)院 劉家學(xué)

·醫(yī)技·

超聲波在成人股骨頭缺血性壞死中的應(yīng)用

276032 山東省煤炭臨沂溫泉療養(yǎng)院 劉家學(xué)

目的研究成人股骨頭缺血性壞死的超聲圖像表現(xiàn)。方法選擇經(jīng)CR和CT證實(shí)的96例股骨頭缺血性壞死患者，應(yīng)用超聲波進(jìn)行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的冠狀面、橫斷面及縱斷面掃查。結(jié)果96例中，超聲發(fā)現(xiàn)82例有關(guān)節(jié)面毛糙，70例有關(guān)節(jié)面回聲斷裂現(xiàn)象，30例有關(guān)節(jié)腔間隙增寬、積液，60例有關(guān)節(jié)間隙變窄或消失。結(jié)論超聲能早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔增寬、積液及股骨頭關(guān)節(jié)面毛糙，為臨床早期診斷提供了可靠依據(jù)，是其他影像學(xué)檢查的有益補(bǔ)充。

股骨頭；缺血性壞死；超聲波診斷

成人股骨頭缺血性壞死臨床并非少見，近年來呈逐漸增多趨勢(shì)。臨床上常用X線平片、CT、MRI、CR檢查來診斷該疾患，應(yīng)用超聲波檢查成人股骨頭缺血性壞死報(bào)告較少。隨著超聲診斷技術(shù)的提高和發(fā)展，超聲對(duì)骨科疾病的檢查日趨受到人們的重視。傳統(tǒng)X線平片雖然能較全面了解骨質(zhì)的病變情況，但對(duì)關(guān)節(jié)腔及關(guān)節(jié)面早期病變的診斷陽(yáng)性率較低，而超聲能早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔增寬、積液及股骨頭關(guān)節(jié)面毛糙，為臨床提供了診斷依據(jù)[1,2]。本文觀察了我院自1996年1月～2007年12月經(jīng)CR 和CT診斷、手術(shù)或骨穿病理證實(shí)的成人股骨頭缺血性壞死96例，總結(jié)了超聲波的圖像特點(diǎn)，現(xiàn)將有關(guān)資料并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組96例，男55例，女41例；年齡最小18歲，年齡最大72歲，平均38歲。

1.2 臨床表現(xiàn)病人早期表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛及輕微跛行，其特點(diǎn)是髖關(guān)節(jié)深部的隱痛、酸痛或刺痛，夜間明顯，可放射到腹股溝。行走與活動(dòng)過多時(shí)疼痛加重，休息后減輕。髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展活動(dòng)呈疼痛性受限，“4”字試驗(yàn)(+)。臀肌及股四頭肌輕度萎縮，隨著病程的不斷進(jìn)展，出現(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)全方位活動(dòng)受限，患肢縮短，肌肉萎縮，行走困難。

1.3 病因本組有髖關(guān)節(jié)外傷和（或）股骨頸骨折20例，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素32例，長(zhǎng)期酗酒41例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良1例，放射線損傷1例，原因不明1例。

1.4 檢查方法本組全部病例進(jìn)行了雙髖關(guān)節(jié)CR和CT檢查。采用韓國(guó)Medisin公司生產(chǎn)的SA-6000C型彩超儀和美國(guó)Philips公司生產(chǎn)的HD11XE彩超儀，對(duì)患側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行冠狀面、橫斷面及縱斷面掃查，觀察髖臼的形態(tài)、股骨頭關(guān)節(jié)面的光滑度及關(guān)節(jié)腔的回聲，同時(shí)與健側(cè)作對(duì)比。

2 結(jié)果（圖1）

圖1 髖關(guān)節(jié)健側(cè)、患側(cè)超聲圖像對(duì)比

2.1 正常超聲圖像股骨頭(H)呈半圓形，股骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼前緣(A)顯示為光滑的強(qiáng)回聲光帶，股骨頸外層為強(qiáng)回聲的骨皮質(zhì)，關(guān)節(jié)囊及髂股韌帶為較強(qiáng)的回聲光帶，位于股骨頸及頭的前方，上端與髖臼緣相連。關(guān)節(jié)囊前壁下沿至股骨頭回聲光帶間的暗帶為關(guān)節(jié)腔前間隙(C-N)，其正常寬度約為4.5～6.3 mm（圖1左示：右側(cè)股骨頭）。

2.2 異常超聲圖像Ⅰ期：股骨頭軟骨面區(qū)域性增厚，回聲不光滑，關(guān)節(jié)間隙增寬，頭臼形態(tài)正常；Ⅱ期：股骨頭軟骨面增厚，回聲粗糙，關(guān)節(jié)間隙增寬或不規(guī)則，頭臼形態(tài)有輕度改變；Ⅲ期：股骨頭軟骨面呈扁平狀改變，頭臼比增大，關(guān)節(jié)間隙變窄，周圍軟組織回聲增強(qiáng)；Ⅳ期：股骨頭軟骨面形態(tài)失常，表現(xiàn)為中斷、重疊、塌陷等，關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，肌肉變?。▓D1右示：左側(cè)股骨頭）。

3 討論

3.1 股骨頭缺血性壞死的病因及病理雖然一直以來股骨頭缺血性壞死引起人們的極度關(guān)注，但到目前為止，股骨頭缺血性壞死的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。

股骨頭缺血性壞死主要分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，文獻(xiàn)資料報(bào)告有創(chuàng)傷、大量使用激素、酒精中毒、病毒感染、脂肪栓子、動(dòng)脈病患等病因，以創(chuàng)傷、激素和酒精中毒所引起者最常見。股骨頭和股骨頸的血供來源主要為旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈和圓韌帶內(nèi)血管。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分出上、下干骺和外側(cè)骨骺動(dòng)脈，穿過關(guān)節(jié)囊，沿股骨頭和股骨頸表面分布，容易受到損傷。由于這些血管較細(xì)小，側(cè)支循環(huán)少，很易發(fā)生血供不足，引起骨缺血壞死。有些學(xué)者認(rèn)為[3,4]，非外傷性因素中，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素、長(zhǎng)期酗酒是引起股骨頭缺血壞死的主要因素，病理因素使股骨頭內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張、血流淤滯、骨內(nèi)壓升高、小動(dòng)脈纖維變性、粥樣硬化及血管內(nèi)凝血導(dǎo)致局部缺血，同時(shí)脂肪代謝紊亂、骨髓內(nèi)脂肪細(xì)胞肥大、血脂濃度升高、血管內(nèi)壓力使血脂滴嵌入更小的動(dòng)脈，導(dǎo)致血管阻塞，從而引起股骨頭缺血性壞死。本文96例中，髖關(guān)節(jié)外傷和股骨頸骨折者20例，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素者32例，長(zhǎng)期酗酒者41例。說明髖關(guān)節(jié)外傷和長(zhǎng)期或大量應(yīng)用激素及長(zhǎng)期酗酒是導(dǎo)致成人股骨頭缺血性壞死的主要病因，與文獻(xiàn)報(bào)告相符[5]。

股骨頭缺血性壞死由于骨血供障礙，出現(xiàn)局限性骨髓細(xì)胞缺血壞死，隨之壞死骨周圍出現(xiàn)反應(yīng)性充血和炎性反應(yīng)，局部組織吸收，出現(xiàn)新生血管和新生骨，壞死骨組織修復(fù)與重建，最后出現(xiàn)股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)間隙變窄和髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

3.2 超聲波檢查對(duì)股骨頭壞死的診斷意義各種影像學(xué)檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血性壞死有很大幫助。X線平片雖然敏感性較低，但具有一定的準(zhǔn)確性，依然是診斷和分期的常規(guī)手段。筆者認(rèn)為，依據(jù)以下幾點(diǎn)，有助于成人股骨頭缺血性壞死的早期診斷：①有髖關(guān)節(jié)外傷史、長(zhǎng)期或大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素史或長(zhǎng)期酗酒史。②髖關(guān)節(jié)深部的持續(xù)性隱疼、酸疼或刺疼，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展活動(dòng)受限，“4”字試驗(yàn)(+)。③下列影像檢查有兩項(xiàng)支持者，X線片：股骨頭持重區(qū)軟骨下方出現(xiàn)“新月征”；CT：股骨頭星芒征變形（擁擠融合）；MRI：股骨頭前上緣的“雙線征”；ECT：股骨頭區(qū)放射性缺損；超聲：股骨頭軟骨面區(qū)域性增厚，回聲毛糙及關(guān)節(jié)腔積液。關(guān)節(jié)腔積液為常見的伴隨征象，可分為4級(jí)：0級(jí)（無滲液），1級(jí)（滲液在股骨頸前方），2級(jí)（滲液圍繞股骨頸周圍），3級(jí)（滲液擴(kuò)展到關(guān)節(jié)隱窩）。本組病例中，有30例伴關(guān)節(jié)腔積液。關(guān)節(jié)滲液多少與病變程度呈正相關(guān)，關(guān)節(jié)滲液是產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。當(dāng)關(guān)節(jié)滲液較多時(shí)，即使股骨頭信號(hào)強(qiáng)度無異常，仍應(yīng)高度警惕骨缺血性壞死的可能。

雖然超聲不能通過皮質(zhì)骨成像，在骨科應(yīng)用范圍受限。但對(duì)關(guān)節(jié)軟骨及滑膜改變獨(dú)具診斷意義，可發(fā)現(xiàn)水腫、增厚的滑膜及關(guān)節(jié)內(nèi)積液情況，因而對(duì)判斷關(guān)節(jié)內(nèi)壓是否增加有定性意義。由于B超重復(fù)性強(qiáng)，對(duì)人體無明顯損害，作為早期關(guān)節(jié)骨端骨壞死的嚴(yán)密觀察、隨訪有參考價(jià)值。超聲雖然敏感性較高，但缺乏特異性，應(yīng)該結(jié)合臨床及其他影像學(xué)檢查。

1 劉兆俠.股骨頭缺血壞死的超聲診斷.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2003，5(6)：34-35

2 李樹鋼，高兆健.成人股骨頭缺血壞死B超診斷價(jià)值的研究.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，1993，9(5)：324-326

3 Matsuo K,Hirohata T,Sugioka Y,et al.Inflaence of alcohol intake,cigarette,and occupational status on idiopathic osteoncrosis of the femoral head.Din Orthop,1988，234:115

4 文良元，黃公怡.創(chuàng)傷性和激素性股骨頭壞死的病理學(xué)研究及進(jìn)展.中華骨科雜志，1997，17(2)：140-142

5 王云釗.股骨頭壞死診斷類型演變.全國(guó)骨骼肌肉系統(tǒng)介入治療及影像診斷新進(jìn)展研討會(huì)，1996.6-10

Objective To discuss the ultrasound appearance of avascular necrosis of the femoral head in adult patients.Methods 96 patients with avascular necrosis of the femoral head confirmed by CR and CT were selected as subjects.The coronal plane,cross section,and longitudinal plane in bilateral hip joint were checked by ultrasonic wave.Results The ultrasonic wave exam ination showed that there were 82 cases of crude,70 cases of echo and fracture,and 30 cases of widening and fluidity of joint space,and 60 cases of narrowing or disappearance of joint space.Conclusion W idening and fluidity of joint space,and crude of articular surface of femoral head could be early discovered by ultrasonic wave which supplying a evidence for clinical diagnosis.Ultrasonic wave could be a supplementary method for other imageology exam ination.

Femoral head;Avascular necrosis;Ultrasonic wave diagnosis

1005-619X（2009）04-0363-02

2008-05-12）