張桂芝　黨曉鋒

提要 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項(xiàng)旨在解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧的惠民制度,從2003年實(shí)施以來(lái)已經(jīng)取得了一定成效,但在具體運(yùn)作中也遇到了諸多問(wèn)題。本文在對(duì)甘肅省定西地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行調(diào)研的基礎(chǔ)上,分析新農(nóng)合中的籌資機(jī)制、“參合率”、農(nóng)民參合積極性、監(jiān)督管理等問(wèn)題,并提出對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞:新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度;甘肅定西

中圖分類號(hào):F323.89 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)是社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的重要組成部分。黨的十七屆三中全會(huì)提出了促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、健全農(nóng)村社會(huì)保障體系的發(fā)展目標(biāo)。甘肅從2003年起開(kāi)展了新農(nóng)合的試點(diǎn)工作,逐步緩解了農(nóng)民群眾“看病難”、“看病貴”的問(wèn)題,減少了農(nóng)村因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生,取得了良好的社會(huì)效益,但同時(shí)也存在一些問(wèn)題。為了對(duì)新農(nóng)合制度的開(kāi)展情況有一個(gè)深入、全面的了解。我們組成調(diào)研組于2008年7月赴甘肅省定西地區(qū)進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研。現(xiàn)結(jié)合此次調(diào)研情況,探討定西市新農(nóng)合存在的問(wèn)題,并提出解決的對(duì)策建議。

一、定西市新農(nóng)合實(shí)施的基本情況

甘肅省定西市是一個(gè)擁有293.08萬(wàn)人口的國(guó)家級(jí)貧困地區(qū),農(nóng)村人口262.63萬(wàn)人,占總?cè)丝诘?9.61%,是甘肅農(nóng)村人口比重最大的地區(qū)。該市自然條件惡劣、農(nóng)民收入低、農(nóng)村醫(yī)療條件差,廣大農(nóng)民看不起病、吃不起藥的問(wèn)題比較普遍。在推行新農(nóng)合制度以前,該地區(qū)農(nóng)民的平均住院率僅為1.5%,“小病拖、大病扛”是當(dāng)?shù)剞r(nóng)民患病后的普遍做法。從2005年開(kāi)始,該市有步驟、有計(jì)劃地開(kāi)展新農(nóng)合試點(diǎn)工作,至2007年全面推開(kāi)。2007年全市共有225.47萬(wàn)人參加新農(nóng)合,參合率為87.06%,按照農(nóng)民每人繳納10元,中央財(cái)政補(bǔ)助20元,省級(jí)15元,市、縣5元的籌資標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)年共籌資11,450.75萬(wàn)元,其中家庭賬戶基金1842.58萬(wàn)元,年度基金使用率64.02%,統(tǒng)籌基金9,628.17萬(wàn)元,年度基金使用率62.07%,該年度為117.96萬(wàn)參合農(nóng)民補(bǔ)償7,135.82萬(wàn)元,其中為7.85萬(wàn)住院病人補(bǔ)償5,895.87萬(wàn)元,為85.43萬(wàn)門診病人補(bǔ)償1,179.6萬(wàn)元,參合農(nóng)民平均住院受益面達(dá)到3.48%,平均住院報(bào)銷費(fèi)用729.65元,住院補(bǔ)償比例為38.13%,以戶為單位住院報(bào)銷受益面14.35%,減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān),初步緩解了農(nóng)民特別是貧困農(nóng)民的“看病難”、“看病貴”問(wèn)題,同時(shí)也有力地鞏固了農(nóng)村居民最低生活保障制度的救助效果,減少了保障對(duì)象因病致貧、返貧現(xiàn)象的發(fā)生。2008年中央財(cái)政補(bǔ)助提高到40元,省級(jí)為30元,市縣級(jí)為10元,農(nóng)民為10元(2009年擬繳納20元),新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)由50元提高到90元,本年全市參合農(nóng)民228.2273萬(wàn)人,農(nóng)業(yè)人口255.1092萬(wàn)人,參合率達(dá)到89.46%,比上年提高了1.15個(gè)百分點(diǎn)。由于貧困醫(yī)療救助制度與新農(nóng)合的有效銜接,貧困人口的參合率由2006年的92.49%上升為2008年的98.8%,基本上覆蓋了全市農(nóng)村貧困人口。

二、定西市新農(nóng)合存在的主要問(wèn)題

(一)尚沒(méi)有建立起有效的籌資機(jī)制。新農(nóng)合有著明顯的社會(huì)保險(xiǎn)特征,但衛(wèi)生部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》明確指出,農(nóng)民參合以“自愿”為原則,新農(nóng)合沒(méi)有強(qiáng)制性。由于是自愿參加,籌資成本高、難度大,目前該地區(qū)的籌資方式仍為由鄉(xiāng)村干部上門收繳為主,加之農(nóng)民居住分散、外出務(wù)工人員數(shù)量大,有時(shí)為了籌集每人10元的參合費(fèi),需要?jiǎng)佑么罅康娜肆?、物力進(jìn)行宣傳動(dòng)員、收繳,籌資周期長(zhǎng)。

(二)存在著唯“參合率”論的片面看法。目前,參合率是衡量各地新農(nóng)合工作開(kāi)展順利與否的一個(gè)最直觀、最重要的指標(biāo),在基層也形成了一種以參合率為目標(biāo)的新農(nóng)合評(píng)價(jià)機(jī)制。不可否認(rèn),參合的農(nóng)民越多,覆蓋面越廣,受益的群眾也會(huì)越多,制度的效果越好。但是,筆者認(rèn)為并非農(nóng)民參合率越高越好,關(guān)鍵在于農(nóng)民能否真正得到實(shí)惠。在高參合率下也存在著一些問(wèn)題。例如,基層單位往往實(shí)行以家庭為單位捆綁式收費(fèi),造成農(nóng)民不得不給已經(jīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工和根據(jù)學(xué)校要求參加商業(yè)保險(xiǎn)的學(xué)生繳納參保費(fèi),造成了重復(fù)繳費(fèi)的問(wèn)題,而且目前關(guān)于農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的銜接辦法和政策,各地規(guī)定不一,沖突和問(wèn)題很多。同時(shí),在層層落實(shí)高“參合率”的管理體制下,也出現(xiàn)了個(gè)別村干部或村集體為了完成上級(jí)下達(dá)的任務(wù),為農(nóng)戶墊資參合的不正常現(xiàn)象。

(三)部分農(nóng)民參合積極性不高。從2005年開(kāi)始,該市開(kāi)展新農(nóng)合制度的試點(diǎn)工作,4年來(lái)這項(xiàng)惠民政策得到了群眾的普遍支持。但由于種種原因,特別是新增試點(diǎn)縣的部分農(nóng)民的參合積極性不高,還處于猶豫、觀望的狀態(tài)。主要有以下幾方面原因:1、政策了解不夠全面。此次調(diào)研中發(fā)現(xiàn)大部分的農(nóng)民知道有這項(xiàng)制度,但是對(duì)于補(bǔ)償范圍、標(biāo)準(zhǔn)并不清楚。不知道參合以后能給自己帶來(lái)什么好處,態(tài)度默然,積極性不高;2、對(duì)政策缺乏理解與信任。由于傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療曾經(jīng)大起大落,農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合還存在種種誤解和擔(dān)心,缺乏理解與信任;3、政策缺乏法律保障。新農(nóng)合的立法滯后,使得政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參合農(nóng)民的權(quán)利義務(wù)還不十分明確。有些農(nóng)民擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)“三分鐘熱度”的現(xiàn)象,會(huì)因領(lǐng)導(dǎo)人主觀意愿的改變而變化,因而參合積極性不高。

(四)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理力量與管理任務(wù)矛盾突出。據(jù)2007年統(tǒng)計(jì)資料顯示,當(dāng)年該市共有新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1,056個(gè),縣級(jí)27個(gè)、鄉(xiāng)級(jí)138個(gè),村級(jí)891個(gè)。參合人數(shù)225.4707萬(wàn)人。而全市6縣1區(qū)共有新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室(以下簡(jiǎn)稱合管辦)工作人員51人,管理力量與管理任務(wù)矛盾突出。1、人員編制少,結(jié)構(gòu)不合理,管理職責(zé)重。縣級(jí)合管辦需要履行審核報(bào)銷、檢查督導(dǎo)、規(guī)范服務(wù)、查處違規(guī)行為、信息上報(bào)等管理職責(zé)。在現(xiàn)有編制人員的情況下,合管辦的人員中普遍缺乏專業(yè)的醫(yī)學(xué)類人員,工作任務(wù)重,人員數(shù)量少,結(jié)構(gòu)不合理已經(jīng)影響了合管辦整體工作的開(kāi)展;2、經(jīng)費(fèi)缺口大,辦公條件差。按照定西市的要求,縣級(jí)財(cái)政每年要給縣合管辦解決20萬(wàn)元的工作經(jīng)費(fèi)。但由于該地區(qū)屬于甘肅省的貧困地區(qū),縣級(jí)財(cái)政十分困難,各縣區(qū)只解決了部分經(jīng)費(fèi),如2007年岷縣撥付6萬(wàn)元、通渭6萬(wàn)元,經(jīng)費(fèi)缺口很大。此次調(diào)研中發(fā)現(xiàn)有些縣區(qū)的合管辦辦公場(chǎng)所狹小,大部分都在50平方米左右,個(gè)別還是借用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的房屋。除隴西、臨洮兩縣外,其他縣均無(wú)工作用車,這對(duì)于必要的監(jiān)督、檢查工作的開(kāi)展十分不利。

三、對(duì)策建議

(一)降低籌資成本,逐步完善籌資機(jī)制。目前,學(xué)界對(duì)籌資問(wèn)題提出了不少建議,如在農(nóng)民自愿的前提下,采取滾動(dòng)籌資,在參合農(nóng)民結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的時(shí)候,可以預(yù)先收取下一年度的參保費(fèi)用;可以委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村信用社、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)稅所代為征收等籌資模式。筆者認(rèn)為上述模式都是可行的?？紤]到從2006年起甘肅省財(cái)政廳統(tǒng)一印制了新型農(nóng)村合作醫(yī)療專用票據(jù),建議各試點(diǎn)縣可考慮充分利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)稅所這一有利平臺(tái),由財(cái)稅所實(shí)行屬地管理,代為征收。在繳費(fèi)形式上可以采取入戶征收和農(nóng)戶申報(bào)征收等多種方式,降低籌資成本,提高籌資效率。

(二)逐步走出“參合率”至上的誤區(qū)。希望上級(jí)政府不要以參合率作為對(duì)下級(jí)的硬性考核指標(biāo),致使下級(jí)在籌資困難的時(shí)候,出現(xiàn)代墊參合費(fèi),甚至強(qiáng)迫農(nóng)民參合的錯(cuò)誤做法;除了資助特困戶、五保戶、低保戶等弱勢(shì)群體參合外,還要繼續(xù)對(duì)享受新農(nóng)合補(bǔ)助以后,個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用仍然過(guò)重的家庭推行二次補(bǔ)助制度。通過(guò)以上多種措施的運(yùn)用,使農(nóng)民逐步了解、接受新農(nóng)合制度,自愿主動(dòng)參合,最終實(shí)現(xiàn)高參合率的目標(biāo)。

(三)采取多種措施,調(diào)動(dòng)農(nóng)民參合積極性

1、將宣傳工作做細(xì)、做實(shí)。對(duì)于部分新的試點(diǎn)縣,以往的宣傳都過(guò)于籠統(tǒng),下一步的宣傳重點(diǎn)要放在補(bǔ)償政策、標(biāo)準(zhǔn)方面,讓農(nóng)民可以明顯預(yù)期到制度的好處,提高其參合積極性。

2、典型引路、現(xiàn)身說(shuō)法。每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至村宣傳一兩個(gè)大病補(bǔ)償?shù)湫褪吕?用身邊的人、事教育農(nóng)民,逐漸消除他們對(duì)新農(nóng)合制度的誤解和擔(dān)心。

3、積極推動(dòng)新農(nóng)合的地方立法工作。通過(guò)立法可以使各項(xiàng)政策制度公開(kāi)化、合法化,提高制度的公信力,增強(qiáng)農(nóng)民的參合信心,地方立法的重點(diǎn)應(yīng)該放在建立高效籌資制度、規(guī)范政府、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為,以及明確制度各方的權(quán)利義務(wù)等方面,以法律、法規(guī)逐步引導(dǎo)農(nóng)民積極主動(dòng)參合。若目前全國(guó)人大常委會(huì)出臺(tái)法律條件還不成熟,建議由國(guó)務(wù)院盡快出臺(tái)行政法規(guī),或者甘肅省人大常委會(huì)盡快出臺(tái)甘肅省新農(nóng)合制度的地方性法規(guī)。

(四)上級(jí)財(cái)政加大支持力度,充實(shí)基層監(jiān)管力量。定西市地方財(cái)政困難,參合農(nóng)民數(shù)量大。上級(jí)財(cái)政尤其是省級(jí)財(cái)政要充分考慮到在合作醫(yī)療覆蓋面不斷擴(kuò)大和參合農(nóng)民數(shù)量不斷增多的發(fā)展趨勢(shì)下,監(jiān)管任務(wù)會(huì)更重,壓力會(huì)更大。因此,要在新農(nóng)合配套資金的撥付上體現(xiàn)出政策傾斜,在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員、工作經(jīng)費(fèi)、硬件設(shè)施上加大扶持力度。地方要健全對(duì)管理人員定期輪訓(xùn)、考核制度。通過(guò)衛(wèi)生系統(tǒng)調(diào)配技術(shù)人員、社會(huì)招聘等形式優(yōu)化管理機(jī)構(gòu),提高人員素質(zhì),提高整體監(jiān)管能力。

(作者單位:蘭州商學(xué)院)

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