董永安

摘 要:看病難、看病貴已經(jīng)成為我國經(jīng)濟社會改革的核心難題之一,醫(yī)療保障制度改革成為社會各界關(guān)注和爭論的焦點。目前,我國醫(yī)療保障制度存在個人賬戶功能失效、公共衛(wèi)生機構(gòu)資金匱乏、醫(yī)療供方缺乏約束機制、個人資金支出比例過大等制度缺陷。因此,完善我國醫(yī)療保障制度需要從以下幾個方面做出努力:堅持醫(yī)療保障的公益性;適當(dāng)引入市場機制;醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng);調(diào)動各個利益主體的積極性。

關(guān)鍵詞:現(xiàn)代醫(yī)療保障制度;制度變遷;改革路徑

中圖分類號:C913.7 文獻標識碼:A

文章編號:1003—0751(2009)04—0123—03

一、我國醫(yī)療保障制度變遷及改革路徑

新中國建立以來,伴隨著經(jīng)濟體制改革,我國的醫(yī)療保障體系改革經(jīng)歷了艱辛的探索過程。

在長期實行城鄉(xiāng)分割的二元醫(yī)療保障體制下,我國城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了從公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療到社會醫(yī)療保險,從傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的轉(zhuǎn)變。

1.計劃經(jīng)濟體制下醫(yī)療保障體系的建立

新中國成立初期,由于我國實行高度集中的計劃經(jīng)濟體制,城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度主要由覆蓋機關(guān)、事業(yè)單位人員的公費醫(yī)療制度和覆蓋國營、集體企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度構(gòu)成。二者的保險項目與受益標準基本相同,均屬于免費醫(yī)療保險,主要區(qū)別在于其供款機制不同。在計劃經(jīng)濟體制下,人人都是國家的主人,生、老、病、死都是國家的事,這是建立公費、勞保醫(yī)療制度的理論根據(jù)。至20世紀70年代末,公費、勞保醫(yī)療制度覆蓋了全國75%以上的城鎮(zhèn)職工及離、退休人員,享受勞保醫(yī)療的人群達到1.14億人,享受公費醫(yī)療的人群達到2300萬人。

農(nóng)村合作醫(yī)療制度是農(nóng)村社會通過集體和個人集資,由合作醫(yī)療基金組織和個人按一定比例共同負擔(dān)醫(yī)療費用,為農(nóng)村居民提供低費的醫(yī)療保健服務(wù)的一種互助互濟制度。適用對象是廣大農(nóng)民,資金來源主要是以村、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)為單位,由農(nóng)民自覺繳納一定費用,政府給予適當(dāng)補助。農(nóng)民加入合作醫(yī)療后,看病時不需繳納醫(yī)療費。至1976年,全國90%的農(nóng)民都享受到了這一待遇,基本解決了農(nóng)民看病難的問題。

2.經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌時期醫(yī)療保障制度的改革

從改革開放到1992年,公費醫(yī)療制度改革的主要內(nèi)容是探索更優(yōu)化的公費醫(yī)療經(jīng)費管理體制,勞保醫(yī)療制度改革的重點則是探索職工大病醫(yī)療費統(tǒng)籌和離退休人員醫(yī)療費社會統(tǒng)籌的有效形式和方法。這一時期改革的主要目的是控制醫(yī)療費用的支出,但實施效果并不明顯。1993年以中共十四屆三中全會《關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》為標志,我國醫(yī)療保障制度開始進入整體突破階段。根據(jù)《關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》所確立的基本原則,1994年4月國務(wù)院批準下發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》,并首先在九江、鎮(zhèn)江進行試點,其實質(zhì)在于實現(xiàn)醫(yī)療保險機制的徹底轉(zhuǎn)換,探索建立統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合,即統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險制度。在改革過程中,許多城市對“統(tǒng)賬結(jié)合”的方式進行了探索,采取了多種方法。公費、勞保醫(yī)療保障制度走向社會醫(yī)療保險制度,是經(jīng)濟體制改革的必然要求。

自20世紀80年代初開始,伴隨著人民公社和生產(chǎn)大隊的解體,以農(nóng)業(yè)合作社為依托的合作醫(yī)療制度出現(xiàn)了滑坡的局面。到90年代,繼續(xù)實行合作醫(yī)療的行政村僅占全國的4.8%,享譽國內(nèi)外的中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度面臨解體的危險。90年代以來,農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問題越來越突出,因而國家有關(guān)部門加強了合作醫(yī)療的重建工作。1994年在全國7個省14個縣(市)開展“中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點及其跟蹤研究工作。1997年1月,中共中央、國務(wù)院在關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定中,提出要“積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度”,全國合作醫(yī)療的覆蓋率有所上升,1997年達到17%(以行政村為單位)。

3.市場經(jīng)濟體制下醫(yī)療保障體系的探索

1998年,我國職工醫(yī)療保險制度改革以《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》為標志,進入了全面推進的新階段。這次改革將原來的公費、勞保醫(yī)療制度實行統(tǒng)一管理,在全國范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,主要特征是“低水平、廣覆蓋、共同負擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”。我國的社會醫(yī)療保險制度已初具規(guī)模,但制度還不夠完善,保障范圍和水平還很低,還沒有達到“人人享有衛(wèi)生保健”的基本目標。國務(wù)院研究機構(gòu)出臺的研究報告認為,我國醫(yī)改基本不成功,醫(yī)改困局的形成是將近20年來醫(yī)療服務(wù)逐漸市場化、商品化引起的。

2002年,中共中央、國務(wù)院出臺《關(guān)于加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》,明確提出要逐步在全國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2003年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》,推出了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的新政策,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度;新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般以縣市為單位進行統(tǒng)籌,實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。至此,我國的農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展進入了一個新階段。

4.現(xiàn)代醫(yī)療保障體系的探索

2009年4月,《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出了“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔(dān),切實緩解‘看病難、看病貴”的近期目標和“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠目標,擯棄了此前改革過度市場化的做法,承諾強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任,不斷增加投入,以逐步實現(xiàn)建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標。

二、我國醫(yī)療保障制度存在的制度缺陷

經(jīng)過20多年的探索,我國醫(yī)療保障體系改革取得了一些成績,醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了從政府主導(dǎo)到市場化運作再到回歸公益性的轉(zhuǎn)變,但是我國醫(yī)療保障制度仍然難以滿足廣大百姓就醫(yī)的需要,“看病難、看病貴”已經(jīng)成為社會矛盾的焦點。盡管新醫(yī)改方案的出臺給這一矛盾的解決帶來了希望,但就目前我國的醫(yī)療保障體制而言,還存在諸多制度上的缺陷。

1.個人賬戶功能失效

社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合是我國基本醫(yī)療保險制度的一個基本原則和突出特色。新制度實施幾年來的實踐證明,個人賬戶并沒有發(fā)揮其應(yīng)有的作用。第一,增加了醫(yī)療資源的浪費。基本醫(yī)療保險制度建立以來,個人賬戶自建立到2002年已經(jīng)有188.7億元的積累,盡管其中還有一部分個人賬戶沒有積累,但大部分個人賬戶有積累且今后積累還將繼續(xù)增加,這是必然的趨勢。作為以收支平衡為原則的醫(yī)療保險基金的一部分,這一塊資金被沉淀起來沒有得到很好的利用。第二,保險功能喪失。個人賬戶只是一種儲蓄,不具有調(diào)劑性,本身也不是一種保險,有悖社會醫(yī)療保險社會共濟的目的。第三,不能實現(xiàn)長期積累的目的。個人的醫(yī)療服務(wù)需求是隨機的,不可能先積累后消費,引入個人賬戶并不符合醫(yī)療需求規(guī)律。而且醫(yī)療保險個人賬戶一方,即使年輕時不使用也不可能支付年老后的大病費用。

2.公共衛(wèi)生機構(gòu)資金匱乏

在公共資金短缺的情況下,資源配置和使用缺乏有效性。這導(dǎo)致衛(wèi)生資源過多流向城市大醫(yī)院,公共衛(wèi)生機構(gòu)和基層衛(wèi)生機構(gòu)資金匱乏,引起城鄉(xiāng)之間、地域之間、預(yù)防與治療之間資源配置不平衡。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計,全國醫(yī)療資源80%在城市,僅20%在農(nóng)村;且醫(yī)療資源在城市分布也很不均衡,醫(yī)療條件較好的,醫(yī)療水平較高的醫(yī)院基本上都位于中心城市。此外,由于政府投入不足,公立醫(yī)院創(chuàng)收趨利明顯,公益性嚴重弱化。我國的醫(yī)院有85%是公立醫(yī)院,作為公立醫(yī)院,在受到諸多限制的同時,它們所得到的政府財政撥款也十分有限,在公立醫(yī)院的平均開支中比例不到10%。這就使得公立醫(yī)院的維持、運行和發(fā)展的資金來源主要靠服務(wù)收費。因為醫(yī)患信息的不對等,醫(yī)院在提供服務(wù)中有過多自身利益考慮,誘導(dǎo)需求產(chǎn)生,無形中增加了群眾的看病負擔(dān)。雖然這次醫(yī)改明確提出“公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則”,但如何平衡公益性和積極性,仍是公立醫(yī)院改革的難點。