何文姬　潘家華　顧　云

【摘 要】:通過系統(tǒng)查詢國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料并進(jìn)行分析和總結(jié),綜述了超聲心動(dòng)圖在經(jīng)導(dǎo)管Amplatzer封堵器(Amplatzer septal occluder, ASO)關(guān)閉小兒房間隔缺損臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展,得出超聲心動(dòng)圖在術(shù)前篩選患兒?術(shù)中指導(dǎo)患兒ASO型號(hào)的選擇及監(jiān)測(cè)引導(dǎo)ASO 的置入以及術(shù)后的隨訪中均發(fā)揮重要作用,是經(jīng)導(dǎo)管用ASO成功堵閉小兒房間隔缺損的重要保證?超聲心動(dòng)圖不僅對(duì)于小兒心臟疾患的診斷具有巨大意義, 而且在介入治療方面也發(fā)揮重要作用,它將促進(jìn)超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展?

【關(guān)鍵詞】:超聲心動(dòng)圖;小兒;房間隔缺損;封堵器;心臟導(dǎo)管插入術(shù)

【中圖分類號(hào)】R540.4+5;R725.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B 【文章編號(hào)】1007-8517(2009)01-0098-04

Advances of Clinical application on Echocardiography in TranscatheterClosure of Children's Atrial Septal Defect with Amplatzer septal occluder

HE Wen-ji1,2PANJia-hua1, GU Yun1

1.The First Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming, Yunnan,650032,China;2. People's Hospital of Lincang , Lincang, Yunnan,677000,China

By analysising,generalizing and summarizing the researching documents, we review the Clinical application on Echocardiography in TranscatheterClosure of Children's Atrial Septal Defect with Amplatzer septal occluder. Echocardiography play a very important role in selection of patients and ASO for transcatheter atrial septal defect (TCASD), in the monitoring of deployment of ASO during TCASD, and in patients follow up. Echocardiography, not only have great significance for the diagnosis of heart disease, but also play an important role in TCASD. It will promote the development of ultrasound medical.

Key words:Echocardiography Children Atrial Septal Defect Occluder deviceCardiac Catheterization

先天性心臟病是我國(guó)兒童最常見的心臟病,發(fā)病率約為0.2%~0.5%?房間隔缺損(Atrial Septal Defect, ASD)是最常見的先天性心臟病之一,其中繼發(fā)孔型房間隔缺損(Secundum Atrial Septal Defect,SASD)占所有ASD的60%~70%?由于ASD時(shí)存在房水平左向右分流,右心系統(tǒng)容量負(fù)荷增大導(dǎo)致右房?右室明顯增大?排血量增大,壓力升高,繼而會(huì)引起肺動(dòng)脈高壓,甚至出現(xiàn)艾森曼格綜合癥,導(dǎo)致心力衰竭,也相應(yīng)影響左心室功能?如果房間隔缺損直徑>1.0cm,或右室增大,或年齡在6歲以上的ASD的兒童自然愈合機(jī)會(huì)很小[1]?長(zhǎng)期以來,外科手術(shù)是唯一治療ASD的方法,成功率很高,但手術(shù)需要開胸,體外循環(huán),低溫下心臟停博,不僅創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),而且遺留終生疤痕,給患兒帶來較大痛苦?而在超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下,經(jīng)導(dǎo)管用ASO堵閉小兒房間隔缺損方法簡(jiǎn)便,創(chuàng)傷較小,患兒恢復(fù)較快[2]?雖然患兒有其復(fù)雜性和特殊性,超聲心動(dòng)圖配合及導(dǎo)引介入治療也有其特殊性及復(fù)雜性(患兒SASD介入治療難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于成人),但只要應(yīng)用超聲心動(dòng)圖嚴(yán)格掌握介入治療適應(yīng)癥,超聲導(dǎo)引下介入治療小兒SASD是安全可靠的,封堵成功率也高[3]?故經(jīng)導(dǎo)管用ASO堵閉SASD是治療小兒SASD的有效手段,它阻止了房水平分流,從根本上糾正了ASD導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常[4]?

1 超聲心動(dòng)圖對(duì)小兒術(shù)前病例的篩選

經(jīng)導(dǎo)管Amplatzer 行小兒ASD 堵閉術(shù),雖然操作簡(jiǎn)便,適應(yīng)癥廣,近期療效可靠,但要取得較好的療效和減少并發(fā)癥,必須要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,因此采用超聲心動(dòng)圖用于患兒初步篩選,非常重要?目前,國(guó)內(nèi)臨床常用經(jīng)食管二維超聲心動(dòng)圖(Transesophageal two-dimensional echocardiography, TEE)和經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖(Thransthoracic two-dimensional echocardiography, TTE)評(píng)價(jià)ASD解剖結(jié)構(gòu),二者屬于彩色經(jīng)多普勒二維超聲心動(dòng)圖(CDE)?

1.1 對(duì)患兒適應(yīng)癥篩選 TEE屬微創(chuàng)傷性操作,會(huì)給患者帶來痛苦,尤其小兒難以耐受?TEE在插入時(shí)經(jīng)常會(huì)發(fā)生惡心?嗆咳?屏氣甚至呼吸抑制?青紫及心率下降等,增加風(fēng)險(xiǎn)?只有少數(shù)患兒超聲窗透聲差(如因肥胖引起)或有大ASD才采用TEE?與成人相比,大多數(shù)小兒胸壁薄, 距心臟近,TTE檢查比成人更具優(yōu)勢(shì), 特別是劍下切面距房間隔近可使用高頻超聲探頭, 超聲束與房間隔基本垂直能較清晰地顯示ASD及其周圍關(guān)系,提供ASD大小?部位及周圍組織關(guān)系的信息[5]?

在年齡≥2歲和體重≥9kg患兒中,術(shù)前先用TTE檢查確定ASD的大小及數(shù)目?主要觀察切面及測(cè)量的徑線: ①胸骨旁四腔心切面, 在這個(gè)切面上主要觀察ASD后上緣及前下緣距二尖瓣前葉根部的距離, 確定ASD前下?后上徑; ②胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面, 顯示ASD緣距主動(dòng)脈側(cè)緣和后壁緣距離,確定ASD的前后徑; ③劍下四腔心切面, 顯示ASD緣距上腔靜脈距離; ④劍下兩房心及下腔靜脈切面,顯示ASD緣距下腔靜脈的距離, 確定ASD上下徑, 顯示ASD的全貌[4]?檢查時(shí)應(yīng)特別注意非標(biāo)準(zhǔn)劍下腔靜脈長(zhǎng)軸切面,該切面可顯示上?下腔靜脈入口處房間隔長(zhǎng)短,判斷是否為上?下腔型房間隔缺損?各個(gè)切面之間應(yīng)連續(xù)掃描觀察,尋找ASD最大徑,檢查時(shí)通常應(yīng)采用自然組織諧波功能?

用上述方法篩選出經(jīng)導(dǎo)管Amplatzer封堵器關(guān)閉小兒ASD術(shù)適應(yīng)癥:右心容量負(fù)荷加重的繼發(fā)孔型ASD;缺損最大徑≤房間隔伸展徑-14mm;缺損邊緣與二尖瓣距離≥7mm,與上下腔靜脈和肺靜脈距離≥5mm的患兒?

1.2 對(duì)患兒ASD最大徑的測(cè)定 對(duì)較小的中央型ASD,TTE可以比較準(zhǔn)確地顯示ASD的大小[5]?一般用TTE測(cè)量患兒ASD直徑方法為:通過4個(gè)切面測(cè)量ASD各方向直徑,求出其平均值[6]?少數(shù)患兒由于肥胖超聲窗透聲差且不能耐受TEE檢查的年齡小的患者, 應(yīng)用回歸方程Y=0.9348x+3.9364mm預(yù)測(cè)球囊測(cè)量值(在TTE檢測(cè)下堵塞成功,也證明此回歸方程)[7]?

1.3 對(duì)患兒缺損邊緣的評(píng)價(jià) 通常房間隔缺損周圍有足夠的邊緣(>5mm)是介入性治療的必備條件,目前廣泛使用的Amplatzer及其類似封堵器,它們共同的設(shè)計(jì)特點(diǎn)是要求ASD周圍要有5~7mm的邊緣,才可確保封堵器的穩(wěn)定,同時(shí)確保不侵及周邊結(jié)構(gòu)的功能[8]?杜忠東等[9]研究表明對(duì)于前?后或下緣其中一邊殘緣<5mm的ASD仍可以用ASO行封堵術(shù),與有足夠邊緣的患兒相比較,該組患兒手術(shù)即刻完全堵閉率較低,但24h?6個(gè)月復(fù)查堵閉效果完全與有足夠邊緣的患兒相同,因而提示對(duì)房間隔前?下或后部邊徑較小的患兒也可以用Amplatzer堵閉器經(jīng)導(dǎo)管堵閉?對(duì)上部邊緣不足或缺損離心臟主要結(jié)構(gòu)較近的患兒,外科手術(shù)仍然是更好的選擇?因此術(shù)前超聲必須測(cè)量殘存邊緣的長(zhǎng)短及判斷有無支撐力,只有術(shù)前超聲缺損邊緣測(cè)量準(zhǔn)確,封堵成功率才會(huì)提高?

1.4 對(duì)指導(dǎo)患兒ASO型號(hào)的選擇 患兒一般聲窗好,TTE能較精確顯示ASD的大小,指導(dǎo)ASO型號(hào)的選擇[10]?因患兒各年齡段段房間隔長(zhǎng)度不同,ASD的大小也有差異,故選擇閉合器的型號(hào)要根據(jù)患兒的年齡選擇[4](見表1)?

患兒<10歲, 閉合器的直徑型號(hào)要按表1選擇, 以防出現(xiàn)小兒房性心律失常及交界性心律[3-4]?患兒年齡>10歲以上,且缺損過大,常選擇劍下四腔心切面,測(cè)ASD的全長(zhǎng),用全長(zhǎng)值-14mm作為最大閉合器的型號(hào),以防造成二?三尖瓣關(guān)閉不全及房性心律失常[4]?

2 超聲心動(dòng)圖在患兒術(shù)中的引導(dǎo)?監(jiān)測(cè)作用

2.1 TTE監(jiān)視術(shù)中導(dǎo)管方向及徑路 超聲心動(dòng)圖可實(shí)時(shí)監(jiān)視術(shù)中導(dǎo)管方向及徑路,避免在伸入左房的過程中損傷房間隔;監(jiān)視導(dǎo)管及釋放鞘頭端的位置,以放置封堵器在肺靜脈?左心耳或靠近二尖瓣處打開?

2.2 TTE 進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)引導(dǎo)封堵器的置入和釋放 超聲心動(dòng)圖在術(shù)中監(jiān)視是整個(gè)關(guān)閉過程必不可少的重要手段,由于堵閉器在心內(nèi)的強(qiáng)回聲與心腔無回聲暗區(qū)形成鮮明對(duì)比,可以清楚顯示堵閉器在心內(nèi)的定位,指導(dǎo)操作者對(duì)補(bǔ)片的放置?觀察封堵器的形態(tài),觀察是否有殘余分流,觀察瓣膜返流及肺靜脈回流受阻等, 確定以上情況無誤后釋放封堵器?封堵器釋放后,TTE能更清楚地觀察封堵器與房間隔的關(guān)系,可觀察左心房?jī)?nèi)盤緊貼房間隔(IAS)左心房側(cè),腰部卡于ASD內(nèi),右心房?jī)?nèi)盤位于IAS右心房側(cè)?如果觀察到封堵器不會(huì)影響肺靜脈及腔靜脈回流和房室瓣活動(dòng),即可結(jié)束ASD堵閉術(shù)?這些在X線監(jiān)視下均無法獲得上述滿意效果[11,12]?

2.3 超聲心動(dòng)圖評(píng)估安裝堵閉器后的即刻手術(shù)效果 即刻手術(shù)效果分為:完全,小殘余,中殘余?用彩色多普勒顯像測(cè)量穿隔血流的直徑用于評(píng)估殘余分流的嚴(yán)重程度,分成微量(殘余分流束直徑<1mm)?小量(分流束直徑為1~2mm)?中量(分流束直徑>2mm,<4mm)?重度(分流束直徑≥4mm)[13]?

3 超聲心動(dòng)圖對(duì)患兒術(shù)后隨訪觀察

①即刻隨訪:術(shù)后2h作檢查,觀察封堵器情況及有無心包積液并測(cè)定左心室收縮功能(射血分?jǐn)?shù),ejection fraction,EF;縮短分?jǐn)?shù),fraction shortening,FS)等?

②常規(guī)隨訪:24h?1個(gè)月?3個(gè)月?6個(gè)月?12個(gè)月進(jìn)行TTE隨訪,觀察封堵器有否殘余分流?右心室大小及其形態(tài)變化?功能恢復(fù)情況;觀察堵閉器位置是否合適?穩(wěn)定;觀察封堵器形態(tài),測(cè)量封堵器厚度;觀察有無并發(fā)癥發(fā)生?早期并發(fā)癥包括封堵器脫落?移位?分離?斷裂及殘余分流等;遠(yuǎn)期并發(fā)癥有封堵器上血栓形成和血管栓塞?細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等?12個(gè)月以后再根據(jù)情況每半年或1年隨訪1次[14]?

4 超聲心動(dòng)圖在小兒ASD堵閉術(shù)中應(yīng)用的進(jìn)展

4.1 二維超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用 透聲窗條件較好的患兒,應(yīng)用TTE做術(shù)前篩選病例,術(shù)中指導(dǎo)封堵器大小的選擇及引導(dǎo)封堵器的釋放?Richard等[15]研究表明,與TEE組對(duì)比,TTE引導(dǎo)封堵的ASD大小無差異,手術(shù)時(shí)間?術(shù)中X線照射時(shí)間?手術(shù)技術(shù)成功率與術(shù)后成功率?手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組一致,且研究組患者年齡更小?

4.2 心腔內(nèi)超聲(Intracardiac echocardiography,ICE)的應(yīng)用 心腔內(nèi)超聲能提供更清晰的心臟結(jié)構(gòu)影像,因?yàn)樾膬?nèi)超聲心動(dòng)圖探頭位于心內(nèi),探頭頻率高,超聲圖像清晰度更高,測(cè)量也更可靠,ICE監(jiān)測(cè)組放射線暴露時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比TEE監(jiān)測(cè)均縮短,同時(shí)患兒耐受程度有所提高?但心內(nèi)超聲心動(dòng)圖探頭較貴,不太適于推廣[9]?

4.3 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(Real-time 3-dimensional echocardiography, RT-3DE)的應(yīng)用 CDE需要經(jīng)驗(yàn)豐富者通過仔細(xì)地多切面探查才能判斷ASD直徑及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系,由于該技術(shù)僅顯示二維圖像,因此在診斷ASD方面同樣存在較大局限性,如在上腔靜脈型和下腔靜脈型ASD在CDE診斷時(shí),會(huì)誤診為繼發(fā)孔型ASD?實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(Real-time 3-dimensional echocardiography, RT-3DE)較真實(shí)地反映小兒ASD及其周圍結(jié)構(gòu)信息,可對(duì)CDE診斷做出補(bǔ)充或糾正,對(duì)診斷小兒先天性心臟間隔缺損具有重要價(jià)值?黃國(guó)英等研究顯示,結(jié)合額面四腔心立體觀多視角觀察,有利于對(duì)ASD和整體心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的判斷?RT-3DE能從正面或多側(cè)面觀察ASD,直接測(cè)量其最大徑和最小徑?面積?周長(zhǎng),從而提供評(píng)價(jià)ASD較全面的量化指標(biāo);通過三維構(gòu)建,還使得對(duì)ASD與周邊的上?下腔靜脈?房室瓣?冠狀靜脈竇和升主動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系,有了更為清晰的動(dòng)態(tài)空間概念,有助于ASD分型,為臨床醫(yī)師介入治療前的患兒初步篩選和術(shù)中監(jiān)測(cè)提供重要信息[16,17]?

呂秀章等研究RT-3DE在Full-Volume 模式下,可以在超聲儀上快速顯示ASD的完整結(jié)構(gòu),由于圖像的采集迅速?準(zhǔn)確?方便,避免了由于兒童患者不配合或檢查者的位移導(dǎo)致的檢查失敗,經(jīng)研究均獲成功,顯示清晰的三維圖像?但對(duì)于全容量模式下獲得的圖像,需進(jìn)行適當(dāng)切割以顯示所需的ASD三維圖像,因此需要檢查者對(duì)房間隔及其周邊結(jié)構(gòu)非常熟悉[18]?

對(duì)于聲窗不好個(gè)別患兒,術(shù)前可采用RT-3DE代替TTE來判別房間隔缺損的類型?大小以及與周邊組織的關(guān)系以確定有無介入治療指征[14]?

實(shí)時(shí)三維超聲有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn), 潛力巨大, 具有廣闊的發(fā)展前景, 目前正在高速發(fā)展階段?操作者和臨床醫(yī)師應(yīng)該密切協(xié)作, 深入研究, 改進(jìn)成像方法,提高聲束的分辨力, 獲取更高質(zhì)量的圖像, 使之在患兒臨床診斷和治療上發(fā)揮更大作用, 像所說的那樣使用三維超聲, 如同把心臟置于您的手掌之中, 您可以從里到外仔細(xì)地觀察一個(gè)跳動(dòng)著的心臟的各個(gè)結(jié)構(gòu)[19]?

5 結(jié)論

在用ASO封堵小兒SASD中,超聲心動(dòng)圖術(shù)前可篩選病例,術(shù)中精確測(cè)量球囊導(dǎo)管大小和監(jiān)視封堵器的放置位置,術(shù)后隨訪中都起著關(guān)鍵性的作用?特別隨著心臟超聲成像領(lǐng)域內(nèi)重大的技術(shù)突破—實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖的出現(xiàn)[20], 它為臨床醫(yī)師提供了一個(gè)能無創(chuàng)地觀察患兒心臟解剖立體形態(tài)的新視窗,它將促進(jìn)超聲醫(yī)學(xué)進(jìn)一步的發(fā)展?

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(收稿日期:2008.11.8)