楊建萍　胡家瑜　李秀珠　劉敏勇　陸　菁　李崇山　陶黎納　沈　潔

上海市堅(jiān)持以常規(guī)免疫為主，同時(shí)輔以查漏補(bǔ)種形式的強(qiáng)化、應(yīng)急免疫的免疫策略，自1988年起已連續(xù)20年無(wú)脊髓灰質(zhì)炎(脊灰)野病毒病例發(fā)生。2000年底上海市向衛(wèi)生部遞交了《關(guān)于上海市無(wú)脊灰證實(shí)工作報(bào)告》文件，2006年起，采用現(xiàn)行的免疫程序：基礎(chǔ)免疫2、3、4月齡各1次，4歲加強(qiáng)免疫1次。根據(jù)衛(wèi)生部《2003—2010年全國(guó)保持無(wú)脊髓灰質(zhì)炎狀態(tài)行動(dòng)計(jì)劃》要求，2007年維持無(wú)脊灰狀態(tài)是本市免疫規(guī)劃工作的重點(diǎn)，在加強(qiáng)急性弛緩性麻痹(AFP)病例監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，保持高水平的脊灰疫苗(OPV)接種率，建立有效的免疫屏障。現(xiàn)將2007年上海市維持無(wú)脊灰狀態(tài)的工作進(jìn)展分析如下。

1材料與方法

1.1資料來(lái)源

疫情資料來(lái)自法定傳染病報(bào)告系統(tǒng)和AFP病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。本市人口資料來(lái)自免疫規(guī)劃歷年報(bào)告的人口資料。OPV常規(guī)接種率資料來(lái)自上海市常規(guī)接種率報(bào)表，OPV調(diào)查接種率資料來(lái)自各區(qū)(縣)上報(bào)的接種率調(diào)查數(shù)據(jù)。

1.2病毒分離與鑒定

按照世界衛(wèi)生組織(WHO)擴(kuò)大免疫規(guī)劃和傳染性疾病部《脊髓灰質(zhì)炎病毒檢驗(yàn)手冊(cè)》(1992年)，采用RD、L20B兩種細(xì)胞對(duì)采集的糞便進(jìn)行病毒分離與鑒定；陽(yáng)性株(PV)全部由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒所脊灰實(shí)驗(yàn)室采用PCR法和核酸序列分析鑒定。

1.3病例診斷

根據(jù)病例的流行病學(xué)調(diào)查、病原學(xué)、血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果，按衛(wèi)生部制定的《全國(guó)消滅脊灰實(shí)施方案》中的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由上海市AFP病例分類專家診斷小組進(jìn)行最終診斷。

1.4資料分析

應(yīng)用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。

2結(jié)果

2.1OPV接種率

2.1.1常規(guī)免疫2007年小于12月齡小兒的基礎(chǔ)免疫全程服苗率為99.89％，加強(qiáng)免疫服苗率為99.79％，外來(lái)流動(dòng)兒童的服苗率均在98.00％以上。

2.1.2強(qiáng)化免疫在常規(guī)免疫的基礎(chǔ)上，于2007年元宵節(jié)后第一個(gè)星期一開(kāi)始的2周內(nèi)(2007年3月5—16日)、2007年9月開(kāi)學(xué)后第三個(gè)星期一開(kāi)始的2周內(nèi)(2007年9月10—21日)，在全市范圍內(nèi)，集中開(kāi)展主要針對(duì)外來(lái)流動(dòng)人口兒童、以查漏補(bǔ)種為形式的強(qiáng)化免疫活動(dòng)，累計(jì)服苗人數(shù)達(dá)71085人，總的接種率為98.20％(表1)。

2.2AFP病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)

2007年本市0～15歲非脊灰AFP病例報(bào)告30例，發(fā)病率為1.49/10萬(wàn)，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到WHO和衛(wèi)生部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)(表2)。

2.3病毒學(xué)監(jiān)測(cè)情況

2.3.1AFP病例病毒分離結(jié)果2007年共收到本市AFP病例的59份糞便標(biāo)本，合格糞便標(biāo)本采集率為93.30％，檢出陽(yáng)性4例，陽(yáng)性率為13.30％。脊灰病毒PVⅢ2株，脊灰病毒PVⅡ1株，非脊灰腸道病毒1株，PV經(jīng)中國(guó)疾控中心國(guó)家脊灰實(shí)驗(yàn)室鑒定均為疫苗株。

2.3.2健康人群病毒分離結(jié)果2007年8月對(duì)本市外來(lái)人口流動(dòng)較頻繁的長(zhǎng)寧區(qū)、崇明縣6歲以下外來(lái)兒童及該區(qū)域常住兒童采集糞便，共檢測(cè)363例，其中陰性321例，陽(yáng)性42例，總的腸道病毒陽(yáng)性分離率為11.57％(42/363)。42例陽(yáng)性中，1例分離到脊灰病毒，病毒為PVⅢ。其余41例分離到非脊灰腸道病毒(表3)。

2.4免疫監(jiān)測(cè)

2.4.1免疫成功率監(jiān)測(cè)2007年4—8月，選擇寶山區(qū)的2月齡兒童進(jìn)行免前、免后脊灰中和抗體檢測(cè)。48份檢測(cè)標(biāo)本中免前脊灰中和抗體效價(jià)≥1:4者，Ｉ型占58.33％(28/48)，Ⅱ型占56.25％(27/48)，Ⅲ型占14.42％(5/48)；免前Ｉ型、Ⅱ型、Ⅲ型脊灰中和抗體GMT分別為8.80、7.62、2.70；免后Ｉ型、Ⅱ型、Ⅲ型脊灰中和抗體GMT分別為657.87、1005.75、413.98。48份檢測(cè)標(biāo)本中免前Ｉ型、Ⅱ型、Ⅲ型脊灰中和抗體均為陰性(效價(jià)＜1:4)的有13份，占27.08％(13/48)；免后陽(yáng)轉(zhuǎn)率均為100.00％；免后Ｉ型、Ⅱ型、Ⅲ型脊灰中和抗體GMT分別為631.18、1001.59、343.42；48名兒童免后Ｉ型、Ⅱ型、Ⅲ型抗體4倍增長(zhǎng)率均為100.00％。

2.4.2人群免疫水平監(jiān)測(cè)2007年4—5月選擇徐匯、閔行區(qū)6月齡至16周歲的本市和外來(lái)流動(dòng)兒童、學(xué)生508名，采全血作脊灰中和抗體測(cè)定。隨著全程免疫和加強(qiáng)免疫接種率升高，健康人群脊灰中和抗體3個(gè)型別陽(yáng)性率均維持在較高水平。各年齡組中0歲組GMT最高，隨著年齡的增長(zhǎng)GMT呈下降趨勢(shì)(表4)。

2.5應(yīng)急能力

2008年3月對(duì)全市所有二、三級(jí)監(jiān)測(cè)點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了AFP病例主動(dòng)監(jiān)測(cè)，調(diào)查對(duì)象為2007年1月1日—12月31日的住院病例和門(mén)診病例。共查閱病史3014025例，發(fā)現(xiàn)AFP病例88例(本市30例，異地58例)，實(shí)際報(bào)告88例，無(wú)漏報(bào)病例。

2006年8月18日，在徐匯區(qū)楓林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采集部分5歲以下健康兒童糞便標(biāo)本，用于腸道病毒分離監(jiān)測(cè)。2007年1月市級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)室病毒分離陽(yáng)性標(biāo)本送國(guó)家脊灰實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行PV序列分析，發(fā)現(xiàn)其中1株為疫苗衍生脊灰病毒株(VDPV)，VP1區(qū)有9個(gè)核苷酸變異。經(jīng)對(duì)比研究，確認(rèn)為1株新發(fā)現(xiàn)毒株，排除實(shí)驗(yàn)室污染。2007年1月30日進(jìn)行流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查，兒童為健康男性，2006年1月26日出生，全程免疫，最近1次服苗為2006年5月28日。2007年1月31日免疫功能檢查結(jié)果正常。該兒童輪換居住于徐匯、閔行區(qū)，目前居住于徐匯區(qū)康健街道，屬城鄉(xiāng)結(jié)合部，居民以常住人口為主。對(duì)徐匯、閔行區(qū)的接種率快速評(píng)估，徐匯區(qū)全程接種率為99.59％，閔行區(qū)為100.00％，兩區(qū)均已在2007年2月1日起開(kāi)展脊灰疫苗查漏補(bǔ)種。

2007年3月分別在嘉定、浦東新區(qū)發(fā)生2例無(wú)OPV全程免疫史的AFP疑似高危病例。接到臨床醫(yī)療部門(mén)的病例報(bào)告后，疾控機(jī)構(gòu)采取以下措施：市級(jí)疾控中心組織了專業(yè)人員前往該兒童的居住地開(kāi)展病例核實(shí)、流行病學(xué)調(diào)查等工作；采集5～10名5歲以下近期未服苗的病例接觸者(健康兒童)標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)；對(duì)發(fā)病鄉(xiāng)及鄰鄉(xiāng)進(jìn)行常規(guī)免疫接種率快速評(píng)估，調(diào)查對(duì)象為5歲以下兒童至少30名，如果發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)豋PV接種率低于85.00％，則要開(kāi)展OPV的查漏補(bǔ)種工作，必要時(shí)可開(kāi)展強(qiáng)化免疫；對(duì)病例居住地周?chē)_(kāi)展AFP病例主動(dòng)搜索工作，未發(fā)現(xiàn)類似病例；對(duì)轄區(qū)的二、三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展AFP病例的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，未發(fā)現(xiàn)漏報(bào)。

3討論

2001年10月衛(wèi)生部召開(kāi)了消滅脊灰的總結(jié)大會(huì)，標(biāo)志著中國(guó)進(jìn)入了維持無(wú)脊灰時(shí)期，這僅僅是消滅脊灰的一個(gè)階段性成果。由于本市流動(dòng)人口數(shù)量多，人口流動(dòng)頻繁，隨時(shí)存在脊灰野病毒傳人的危險(xiǎn)。人員流動(dòng)是導(dǎo)

致兒童漏服OPV的主要原因，由于流動(dòng)性大，使不少兒童失去了及時(shí)免疫的機(jī)會(huì)，形成免疫空白。維持高水平OPV接種率，對(duì)于防止脊灰野病毒的傳人及預(yù)防疫苗變異脊灰病毒在人與人之間的傳播至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐證明，實(shí)施強(qiáng)化免疫可減少或消除零劑次免疫兒童，提高群體免疫水平，阻斷脊灰野病毒循環(huán)，從而達(dá)到消滅脊灰的目的。本市OPV免疫監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，人群中高陽(yáng)性率與高接種率相符合。2月齡嬰兒OPV免疫成功率及免前脊灰中和抗體水平較高的原因是：①母?jìng)骺贵w的影響；②由于連續(xù)幾年進(jìn)行強(qiáng)化免疫活動(dòng)，外環(huán)境中脊灰疫苗株循環(huán)，健康人群中脊灰中和抗體水平普遍有所提高。

保持高水平的AFP病例監(jiān)測(cè)的敏感性是維持無(wú)脊灰的關(guān)鍵。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須認(rèn)識(shí)到維持無(wú)脊灰工作的長(zhǎng)期性、艱巨性和復(fù)雜性，認(rèn)真落實(shí)消滅脊灰的各項(xiàng)技術(shù)措施，對(duì)重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)報(bào)病意識(shí)的培訓(xùn)，杜絕病例遲報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象的發(fā)生，確保監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的靈敏性；區(qū)縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷提高疫情的快速識(shí)別能力與處理能力，尤其要針對(duì)外來(lái)流動(dòng)人口的免疫預(yù)防工作加強(qiáng)管理。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通與聯(lián)系，在維持無(wú)脊灰狀態(tài)的工作中顯得尤為重要，是不斷鞏固維持無(wú)脊灰工作的基礎(chǔ)。因此，在提高監(jiān)測(cè)系統(tǒng)敏感性的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)合格糞便標(biāo)本的采集，對(duì)高危病例及時(shí)進(jìn)行調(diào)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的野病毒傳人或發(fā)生的VDPV病例，保持無(wú)脊灰的成果。

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