郭　維

近年來隨著對感染和炎癥研究的不斷深入，使得該領(lǐng)域的觀念不斷更新，出現(xiàn)了一些新的術(shù)語和定義。1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病醫(yī)學(xué)會提出了“全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)”、“膿毒癥(sep—sis)”和“多器官功能障礙綜合征(MODS)”等名詞的定義。2001年國際膿毒癥定義會議對這些名詞的定義做了修正，提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2008年《國際膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》仍然應(yīng)用這些標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)將有關(guān)膿毒癥的最新內(nèi)容介紹如下，供基層醫(yī)師參考。

膿毒癥相關(guān)概念

全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)SIRS指任何致病因素作用于機體所引起的全身炎癥反應(yīng)，并且具備以下>／2項體征：①發(fā)熱(口表體溫>38℃)或低體溫(<36℃)；②呼吸急促(>24次／分)；③心動過速(心率>90次／分)；④白細(xì)胞增高(>12.0×10⁹／L)，白細(xì)胞減少(<4.0×10⁹／L)，桿狀核>10％；可有非感染病因。

膿毒癥(Sepsis)Sepsis國內(nèi)譯為膿毒癥，20世紀(jì)50年代提出此概念時系指各種致病微生物或其毒素存在于血液或組織中。近年發(fā)現(xiàn)其與全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。為避免與菌血癥、毒血癥等混淆，近年將Sepsis重新定義為：由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，Sepsis與全身性感染(Systemic in—fection)同義，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為必須證實有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶；其余指標(biāo)同SIRS。

嚴(yán)重膿毒癥系指Sepsis引起組織低灌注或器官功能障礙，如低血壓等；組織灌注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意識障礙等。

≥11個器官功能障礙的膿毒癥①心血管：動脈血壓≤90mmHg或平均動脈壓(MAP)≤70mmHg，經(jīng)輸液可恢復(fù)正常；②腎臟：液體足夠的情況下，尿量<0.5ml／(kg·小時)，持續(xù)1小時；③呼吸：氧合指數(shù)PaO₂／FiO₂≤250或如僅肺是惟一功能障礙器官，則此值應(yīng)≤200：④血液：血小板數(shù)<80.0×10⁹/L或比近3天內(nèi)最高值下降50％；⑤不能解釋的代謝性酸中毒：pH≤7.30或堿缺失≥5.0mmol／L和血漿乳酸水平大于報告實驗室正常上限的1.5倍；⑥足量液體復(fù)蘇：肺毛壓(PAWP)≥12mmHg，中心靜脈壓(CVP)≥8mmHg。

膿毒癥休克膿毒癥經(jīng)足量液體復(fù)蘇仍低血壓(收縮壓<90mmHg，或比患者正常血壓下降>40mmHg)持續(xù)1小時或需要升壓藥維持收縮壓≥90mmHg或MAP≥70mmHg。

頑固性膿毒癥休克膿毒癥休克持續(xù)1小時，同時經(jīng)輸液與給升壓藥無效。

多器官功能障礙綜合征(MODS)是指機體遭受嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)等損害24小時后，同時或序貫發(fā)生≥12個器官或系統(tǒng)功能不全或衰竭的臨床綜合征。

常見病因

嚴(yán)重膿毒癥是對任何一種微生物的反應(yīng)，主要不是微生物進入血流，而是由于局部炎癥誘發(fā)遠(yuǎn)處器官功能障礙。事實上，只有20％～40％嚴(yán)重膿毒癥與40％～70％膿毒癥休克的血液細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性，革蘭陰性與革蘭陽性細(xì)菌約占70％；其余是真菌或混合感染。

血培養(yǎng)陰性患者的病灶感染物?？赏ㄟ^培養(yǎng)或鏡檢確定致病微生物。某些病例報告，絕大多數(shù)臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克病人的微生物檢查陰性。血培養(yǎng)陽性者發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥的風(fēng)險多見于>50歲患者，此類病人主要感染部位在肺部、腹部及腦膜。