張艷萍　胡　睿

“鹽與高血壓：兩個(gè)‘無聲殺手”(“Salt and High Blood Pressure：Two Silent Kiilers”)。這種說法看起來可能有些聳人聽聞，但卻是5月17日世界高血壓日的主題。

WHO的統(tǒng)計(jì)顯示，10例成人高血壓患者中有3倒是由鈉鹽攝入量過多導(dǎo)致的。通過減少鈉鹽攝取量的方式能夠有效降低血壓，而且在每年全球死于高血壓的700萬患者中，大部分是可以通過減少食鹽用量避免的。因此，鹽與高血壓是危害公共健康的兩個(gè)“無聲殺手”。

眾所周知，高血壓是導(dǎo)致出現(xiàn)心臟疾病、腦卒中和腎病最重要的危險(xiǎn)因素，世界高血壓聯(lián)盟(WHL)希望通過這一主題喚起全世界15億高血壓患者以及民眾對(duì)“減少食鹽用量”重要性的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，2009年10月8日的全國高血壓日也確定了與世界高血壓日相同的主題。

俗話說：“開門七件事”——柴米油鹽醬醋茶，說明鹽是必不可少的。那么，人體每天需要攝入多少鹽才能夠滿足生理需求?高血壓病的發(fā)病率與攝鹽量之間有著怎樣的關(guān)系?又有哪些可采取的措施?醫(yī)學(xué)專家們對(duì)此作出了詮釋。

現(xiàn)狀

高鹽飲食是全球問題我國北方“名列前茅”

2002年中國居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，我國城鄉(xiāng)居民平均每日每人鹽攝入量為12g，北方地區(qū)高于南方地區(qū)。

衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，我國人群高血壓患病率呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，2002年比1991年增長(zhǎng)31％。估計(jì)目前全國有高血壓患者2億，部分北方地區(qū)成人高血壓患病率達(dá)30％。

高血壓又是導(dǎo)致出現(xiàn)心腦血管病及腎臟病最主要的危險(xiǎn)因素，由于我國人群高血壓控制率較低，使心腦血管病發(fā)病及死亡率居高不下。估計(jì)每年新發(fā)腦卒中200萬人，新發(fā)心肌梗死50萬人。腦卒中現(xiàn)有患者700萬人，心力衰竭現(xiàn)有患者400多萬人，心肌梗死現(xiàn)有患者200萬人。每年心腦血管病死亡300萬人，其中一半與高血壓有關(guān)。

今年4月《國際流行病學(xué)雜志》發(fā)表的一篇有關(guān)全球食鹽(主要成分為氯化鈉)攝取的調(diào)查報(bào)告，以24小時(shí)尿鈉排出量估計(jì)成人每日食鹽攝取量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全球大多數(shù)成年人平均日攝入鈉鹽超過100mmol，普遍超過正常生理需要量(10～20mmol／日)；而其中平均攝取量最高的為我國的北方地區(qū)，平均日攝入量高達(dá)250mmol

專家視點(diǎn)

劉力生：全民限鹽控制高血壓的簡(jiǎn)易處方

劉力生，阜外心血管病醫(yī)院教授，現(xiàn)任世界高血壓聯(lián)盟副主席，美國心臟病學(xué)會(huì)(AHA)高血壓研究理事會(huì)國際研究員，國際高血壓學(xué)會(huì)理事，中華心血管病學(xué)會(huì)名譽(yù)主任委員，中國高血壓聯(lián)盟主席，世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家心血管病研究執(zhí)行委員會(huì)共同主席。劉力生教授從1969年起首先在國內(nèi)開展大規(guī)模多中心前瞻性臨床研究，是國內(nèi)外著名的心血管病內(nèi)科專家，中國高血壓研究領(lǐng)域的學(xué)術(shù)帶頭人。

早在上世紀(jì)初，限鹽即被用于治療高血壓，但未引起足夠重視。上世紀(jì)40年代，Kempnet進(jìn)行了一系列高度限鹽試驗(yàn)，將每日鈉攝入量限至20mmol以下，幾乎所有試驗(yàn)均證明降低血壓是有效的、肯定的。然而，高度限鹽帶來的不良反應(yīng)及依從性較低等因素常使受試者難以接受。直到促進(jìn)排鈉排水的利尿降壓藥的問世，才有力地證明了鈉在高血壓發(fā)生中的重要作用，并帶來高血壓治療的重大變革。

近年，國內(nèi)外已有十余個(gè)有對(duì)照的限鈉臨床試驗(yàn)，均證明低鈉可使收縮壓降低。平均鈉攝入每減少80mmol／日，s收縮壓即可降低3～4mmHg。尤其對(duì)老年人和高血壓患者效果顯著。

在人群中進(jìn)行限鈉臨床試驗(yàn)有一定難度。我國學(xué)者曾在首鋼兩家幼兒園觀察過限鹽和限鹽補(bǔ)鈣的試驗(yàn)，證明限鹽時(shí)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)均下降，尿鈉(UNa)、尿鈉鉀比(UNa／K)降低，尿鉀(UK)升高：恢復(fù)常規(guī)膳食后，SBP、DBP增高，UNa、UNa／K升高，UK降低。早在1982年，MacGregor就設(shè)計(jì)并觀察了低鹽飲食對(duì)血壓的影響，研究顯示低鈉有明顯的降壓作用，降壓的幅度與限鈉的幅度正相關(guān)。

Stamler等曾以減鈉、減體重與限制飲酒相結(jié)合的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，證實(shí)可使高血壓發(fā)生率明顯降低。此外，不論單純限鈉還是綜合性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，均能使患者的用藥量減少。輕型高血壓患者還可能被單純飲食干預(yù)完全控制。

既往的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，一般都只能證明鈉攝入量不同的人群之間，鹽與平均血壓值相關(guān)，而人群內(nèi)多數(shù)無相關(guān)性結(jié)果不一致。夜尿與24小時(shí)尿的相關(guān)性良好，故已有3個(gè)大規(guī)模的尿電解質(zhì)與血壓關(guān)系的調(diào)查，采用定時(shí)夜尿或24小時(shí)尿均證實(shí)人群內(nèi)鈉攝入與血壓正相關(guān)。我國北方人群的血壓與UNa高于南方，且血壓均與UNa和UNa／K正相關(guān)。

1986年，由我國北京、天津、南寧、臺(tái)灣4個(gè)中心參加的32個(gè)國家52個(gè)中心參與的國際關(guān)于尿電解質(zhì)與血壓關(guān)系的INTERSALT研究，采用集中訓(xùn)練研究人員、集中測(cè)定尿標(biāo)本、集中分析數(shù)據(jù)的方法，隨意零點(diǎn)血壓計(jì)測(cè)定，定時(shí)24小時(shí)尿收集法，對(duì)10079名20～59歲人群的尿電解質(zhì)和血壓進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，巴西的UNa最低，24小時(shí)UNa中位數(shù)僅0.2mmol，最高為天津(242mm01)，我國其他中心UNa為130.6～217.7mmol。該研究證明，鈉排出量與血壓及血壓隨年齡增長(zhǎng)的幅度顯著相關(guān)。平均每日鈉排量減少i00mmol時(shí)相當(dāng)于SBP下降2.2mmHg，也相當(dāng)于25～55歲30年間收縮壓上升幅度減少9mmHg。這種差異雖小，但推廣應(yīng)用于人群，就可使高血壓的患病率顯著降低。

·終生限鹽，加以減輕體重、限酒，對(duì)全民血壓均有良好影響，并可望降低心血管病的發(fā)病率與死亡率，因而根據(jù)Whitehall研究，SBP每下降2、3、5mmHg，就相當(dāng)于心血管病死亡率分別降低3.2％、4.8％和7.8％。

分析

限鹽應(yīng)列入國家公共健康事業(yè)

正常人減少鹽的攝入量，可預(yù)防高血壓的發(fā)生，降低腦卒中、心臟病和慢性腎臟病的發(fā)病率和死亡率。高血壓病人減少鹽的攝入量，可改善高血壓治療的效果，減少高血壓導(dǎo)致的心、腦、腎并發(fā)癥。

有關(guān)專家指出，如果我國居民鹽攝入量能減少一半，估計(jì)每年全國可減少腦卒中、心臟病和慢性腎臟病死亡50萬人。因此，限鹽是非常經(jīng)濟(jì)、效價(jià)比良好的預(yù)防心血管病的措施。

為此，自1998年以來，我國已連續(xù)11年開展全國高血壓日宣傳活動(dòng)。每年都會(huì)開展形式多樣、內(nèi)容豐富的高血壓日主題宣傳，舉辦高血壓防治或健康教育大課堂；舉辦高血壓咨詢活動(dòng)。倡導(dǎo)健康生活方式，提倡合理營(yíng)養(yǎng)、清淡飲食、戒煙限酒、適度運(yùn)動(dòng)、心理平衡，有效防治高血壓病。

2009年全國高血壓日活動(dòng)不僅確定了與世界高血壓日相同的主題，衛(wèi)生部還鼓勵(lì)全國各地結(jié)合實(shí)際，全年

尤其是在5月17日的世界高血壓日至10月8日的全國高血壓日期間，采取豐富多彩，群眾喜聞樂見的宣傳教育形式，開展高血壓日主題宣傳。

《國際流行病學(xué)雜志》發(fā)表文章指出，即使刻意減少日常菜品的食鹽用量，但仍受到食用加工食品的影響，尤其是發(fā)達(dá)國家，日常方便食品的消費(fèi)占了相當(dāng)比重：INTERMAP未公布的數(shù)據(jù)顯示，中國農(nóng)村人口減少一日三餐食鹽用量后，平均鈉排出量降低了55.9mmol／d(P<0.05)；而日本和美國分別降低了18.9mmol／日及13.6mmol／日(P<0.05)。

劉力生教授指出，迄今尚無可供采用的令人信服的鹽敏感指標(biāo)，所以僅對(duì)鹽敏感人群才限鹽是不現(xiàn)實(shí)的。由于國人鈉攝入量遠(yuǎn)高于其他國家，提倡全民、尤其是北方人群的限鈉(達(dá)到現(xiàn)用量的1／2～2／3)至100～150mmol／日(國際提倡70～100mmol／日)還是可行的。至于對(duì)高血壓患者，當(dāng)然應(yīng)當(dāng)更嚴(yán)格一些，限鈉到50～70mmol／日，以便減少用藥、提高降壓效果，推遲和減少各種并發(fā)癥。

對(duì)于控制高血壓發(fā)病率來說，限鹽是一項(xiàng)看起來十分簡(jiǎn)單卻又十分有效的措施，但遺憾的是，到目前為止，將其作為公共健康事業(yè)的國家仍屈指可數(shù)。各國對(duì)此的重視程度都有待提升，有必要將此作為制定公共健康措施的有力依據(jù)。

高鹽、鹽敏感性與高血壓

近百年來的大量研究，基本上肯定了鹽是高血壓重要的易患因素，但不同個(gè)體對(duì)鹽負(fù)荷或限鹽血壓反應(yīng)是不同的，即存在鹽敏感性(Saltsen-sitivity)問題。鹽敏感性是連接鹽與高血壓的遺傳基礎(chǔ)，是原發(fā)性高血壓的一種中間遺傳表型。鹽敏感性已被美國高血壓學(xué)會(huì)(ASH)2005年高血壓新定義確立為高血壓早期損害的標(biāo)志。

據(jù)有關(guān)專家介紹，鹽敏感者的主要病理生理改變表現(xiàn)為紅細(xì)胞內(nèi)鈉含量增加；腎小管節(jié)段性鈉離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，鹽負(fù)荷后腎排鈉反應(yīng)延遲；細(xì)胞膜鈉離子轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷，紅細(xì)胞膜鈉一鋰反轉(zhuǎn)運(yùn)速率增速、鈉一鉀泵活性降低；應(yīng)激血壓反應(yīng)增強(qiáng)，交感神經(jīng)活性增加：內(nèi)皮功能受損及氧化應(yīng)激增強(qiáng)。此外，鹽敏感者有胰島素抵抗表現(xiàn)，特別在鹽負(fù)荷情況下鹽敏感者的血漿胰島素水平平均較鹽不敏感者明顯升高，胰島素敏感性指數(shù)降低。目前認(rèn)為，代謝綜合征可能是鹽敏感性的一個(gè)預(yù)測(cè)因子。

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院牟建軍教授指出，高血壓如按對(duì)鹽負(fù)荷或限鹽的血壓反應(yīng)，可分為鹽敏感性、鹽不敏感性，而鹽敏感性又可根據(jù)腎臟對(duì)血管緊張素的反應(yīng)分為調(diào)節(jié)型及非調(diào)節(jié)型。

舉措

推廣“人人限鹽、處處限鹽”的理念

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科郭冀珍教授在近期發(fā)表的一篇學(xué)術(shù)文章中指出，“高鹽飲食對(duì)血壓升高的作用，在國內(nèi)外研究都已得到證實(shí)。除此之外，高鹽飲食還能直接損傷血管。”

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海市高血壓研究所王繼光教授在接受記者采訪時(shí)也觀點(diǎn)鮮明：“根據(jù)上海市高血壓研究所多年研究表明，鈉鹽與高血壓以及血管健康的關(guān)系非常密切?！?/p>

2007年美國哈佛醫(yī)學(xué)院Cook等進(jìn)行的高血壓預(yù)防試驗(yàn)(TOHP)，將1191名30～54歲高血壓前期(舒張壓80～89mmHg)參與者分成限鹽干預(yù)組與不限鹽組，經(jīng)過10～15年隨訪后結(jié)果發(fā)現(xiàn)，限鈉組比不限鈉組心腦血管事件危險(xiǎn)性降低了30％，但兩組血壓下降僅差1.2／0.7mmHg(P=-0.02)。

郭冀珍教授指出，限鹽不論是對(duì)高血壓患者還是血壓正常者都是必須的。長(zhǎng)期高鹽飲食不僅能使血壓上升，更重要的是具有與降低血壓無直接關(guān)系的損害心、腦、腎、血管的作用。對(duì)于中國人群，務(wù)必要推廣“人人限鹽、處處限鹽”的理念。

現(xiàn)階段，政府在明確基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作職責(zé)時(shí)提出，健康教育和健康促進(jìn)是必不可少的組成部分，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任向居民傳遞健康常識(shí)，監(jiān)管全民健康。目前，多數(shù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展了免費(fèi)發(fā)放鹽勺的活動(dòng)。

王繼光教授也提醒各位社區(qū)醫(yī)生，在宣講限鹽知識(shí)時(shí)，除講解家庭烹飪過程中正常的鹽量使用外，更應(yīng)該注重家庭外就餐的鹽量攝入情況。

他指出，隨著生活節(jié)奏的加快和生活水平的提高，大部分成年人經(jīng)常會(huì)在餐館或公共食堂用餐，而孩子則還會(huì)經(jīng)常食用各種成品、半成品的食物，因而，單純依賴家庭烹飪過程中限制鈉鹽的攝入量不能完全有效地減少鈉鹽的攝入量。因此，“限鹽”必須依賴政府行為，嚴(yán)格規(guī)范各種成品、半成品食物中鈉鹽的添加量，并提供嚴(yán)格而明確的鈉鹽含量標(biāo)識(shí)。此外，還應(yīng)在這些食物的包裝上增加與“吸煙有害健康”類似的標(biāo)識(shí)，以提醒消費(fèi)者盡可能減少鈉鹽的攝入。另外，社區(qū)醫(yī)生也必須對(duì)所轄地區(qū)的各類餐飲服務(wù)機(jī)構(gòu)，包括各種類型的單位內(nèi)部食堂，進(jìn)行鈉鹽添加量的限制與輔導(dǎo)，按照所供應(yīng)的食物總量規(guī)定鈉鹽的最大用量。

減鈉補(bǔ)鉀為健康加分

近期公布的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國人普遍存在低鉀的問題。而上海市高血壓研究所在研究中發(fā)現(xiàn)，鈉／鉀比<1.0的人群高血壓發(fā)病率明顯降低。王繼光教授指出，“社區(qū)醫(yī)生在指導(dǎo)居民降低飲食中鈉的含量時(shí)，必須提示他們要升高飲食中鉀的含量?！?/p>

美國一項(xiàng)自發(fā)性高血壓卒中大鼠實(shí)驗(yàn)中，一組用0.75％低鉀飲食喂養(yǎng)，另一組用2.11％高鉀飲食喂養(yǎng)，實(shí)驗(yàn)終末中風(fēng)死亡率分別為69％及2％。實(shí)驗(yàn)結(jié)論表明：高鉀飲食可減少中風(fēng)的發(fā)生率。

王繼光教授建議各位社區(qū)醫(yī)生，“在廣泛宣傳全民限鹽的同時(shí)，還應(yīng)提倡多吃含鉀高的食物，比如豌豆、土豆、菇類、黑木耳、筍、鮮棗、香蕉、杏、柑橘等。但同時(shí)也要提示各位居民，在飲食中鉀的攝入畢竟相對(duì)較少，單純靠提高飲食中的含鉀量，要做到鈉／鉀比接近于1是極為困難的，故而限鈉還是最重要的，而補(bǔ)鉀應(yīng)同步進(jìn)行。”

北京市新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生劉月介紹，現(xiàn)在的每周五下午，他們都會(huì)組織轄區(qū)居民，開展健康教育講座活動(dòng)。在平時(shí)的入戶拜訪、建立健康檔案的過程中，他們會(huì)根據(jù)轄區(qū)居民的整體健康狀況，制訂健康教育講座題目，并提前1個(gè)月作預(yù)告，召集居民前來參與。

她指出，“限鹽”這一選題在新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所開展的宣傳中已經(jīng)超過5次，但在舉辦健康教育活動(dòng)的過程中，他們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)居民并不知道缺鉀對(duì)心血管有很大危害性。

近年來，世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)全球人群的鈉鉀攝入進(jìn)行了分國界綜合考評(píng)，考評(píng)結(jié)果顯示，我國居民鈉鹽的攝入量位居世界前列，但因食物結(jié)構(gòu)的特殊性，牛肉等紅肉以及土豆等食物總體攝入量少，因而鉀的攝入量很低，尿中的鈉鉀比值在6～8之間。

郭冀珍教授指出，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該建議居民使用“替代鹽”，像美國及其他發(fā)達(dá)國家一樣，所有食鹽均添加足夠量的鉀鹽(25％～50％)，通過鉀鹽替代，既

可以有效降低鈉鹽的攝入，也可以大幅度增加鉀鹽的攝入量，從而，改善電解質(zhì)代謝，有效控制血壓，保護(hù)血管，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡。

牟建軍教授提示，

“已有研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)鉀不僅拮抗鹽誘導(dǎo)的血壓升高，同時(shí)能改善鹽誘導(dǎo)的胰島素抵抗，增加胰島素的敏感性。此外，鉀還能夠降低鹽誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激，保護(hù)內(nèi)皮功能，防治心血管和腎臟損害。”轉(zhuǎn)變觀念改變行動(dòng)

查詢WHO目前推薦的用鹽標(biāo)準(zhǔn)，可以清晰看到，正常人體鹽攝入量為4～6g／日。王繼光教授對(duì)此表示，“上海市高血壓研究所多年來對(duì)人體鹽攝入量的一項(xiàng)研究顯示，目前WHO推薦的鹽攝入量標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)比正常人維持生命所需的鹽要高許多，但中國人群攝鹽量更是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過所推薦量?！?/p>

前文中也提到，我國北方地區(qū)居民攝鹽量為全國最高，數(shù)值>18g／日，而我國南方居民攝鹽量也在8～10g／日。

據(jù)劉月醫(yī)生介紹，通過對(duì)北京市新街口社區(qū)居民開展健康教育活動(dòng)，他們發(fā)現(xiàn)居民對(duì)鹽這種烹飪輔料存在嚴(yán)重的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，除了飲食結(jié)構(gòu)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)外，還普遍存在一些錯(cuò)誤的觀念。比如他們一般會(huì)認(rèn)為“多吃鹽，有力氣”，還有居民認(rèn)為夏天出汗多，要補(bǔ)充人體鹽的流失，甚至有些居民以“家里人‘口重”來解釋為什么做菜時(shí)會(huì)多放鹽。

郭冀珍教授說，“口重”即“鹽閾”高，這種飲食習(xí)慣通過逐步減低鹽量，是可以改變的，并不證明這是人體的正常需求。

她指出，社區(qū)醫(yī)生在指導(dǎo)居民合理用鹽時(shí)，可以通過引導(dǎo)居民改變烹飪手法或加用含鉀鹽(含1／5氯化鉀)等方式減少鈉鹽的使用。特別要提醒居民在早餐時(shí)，盡量減少咸菜、腐乳等高鹽類食品的攝入，而午餐和晚餐要減少湯類進(jìn)食量等具體措施限制鈉鹽的攝入。

衛(wèi)生部心血管病防治研究中心、中國高血壓聯(lián)盟和北京高血壓防治協(xié)會(huì)為了限制居民鈉鹽的攝入，聯(lián)合編寫了《鹽與高血壓》科普宣傳手冊(cè)和折頁向社會(huì)發(fā)放。建議鹽業(yè)公司改進(jìn)食鹽中鉀鈉比例，適當(dāng)增加鉀鹽和減少鈉鹽。建議食品行業(yè)在成品包裝上標(biāo)明食品鈉鹽含量，食品中適當(dāng)減少鈉鹽成分，尤其是咸菜、醬菜及醬油。

《中國居民膳食指南》(2007版)中也推薦：每日每人攝入食鹽<6g。一個(gè)普通啤酒瓶蓋裝鹽，平裝滿一蓋，即相當(dāng)于5—6g食鹽。

鈉鹽的超量攝入已經(jīng)嚴(yán)重影響了人們的身體健康，成為引起高血壓、心血管等疾病的“無聲殺手”?，F(xiàn)階段，無論是內(nèi)分泌專家、心血管專家，還是相關(guān)領(lǐng)域的專家，在日常出診、會(huì)議講座等場(chǎng)合，都在宣講強(qiáng)調(diào)鈉鹽對(duì)高血壓等相關(guān)疾病的危害。

郭冀珍教授表示，中國人群對(duì)鈉鹽的認(rèn)識(shí)急需更正，所有的醫(yī)務(wù)人員都要肩負(fù)起護(hù)佑全民健康的職責(zé)，扶正居民的飲食習(xí)慣，為全民的健康質(zhì)量加分。