吳　昊

摘要：目前如何盡快構(gòu)建并普及農(nóng)村醫(yī)療保障制度，改善農(nóng)村醫(yī)療條件和就醫(yī)環(huán)境，提高農(nóng)民生活質(zhì)量和生命質(zhì)量，己成為一項(xiàng)亟待緊急解決的系統(tǒng)工程。本文著眼于對完善我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的法律思考，提出了對建立和完善我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的立法建議，強(qiáng)調(diào)了立法的意義，明確了農(nóng)村醫(yī)療保障立法的原則，并提出具體的立法內(nèi)容。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村醫(yī)療保障制度；立法目的；立法原則；立法建議

現(xiàn)代社會保障制度是由國家強(qiáng)制實(shí)施的，從各國社會保障的實(shí)踐來看社會保障制度離不開法制，也就是說各國都是通過立法將社會保障的各項(xiàng)政策和措施法制化，才使它在全國范圍內(nèi)自上而下的實(shí)施。因此，法制化是社會保障制度實(shí)施的必由之路。因此，在農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)展進(jìn)程中每一步都離不開法律制度的支持，法律制度的回應(yīng)是最關(guān)鍵的。如同J.弗蘭克所指出的那樣，法律現(xiàn)實(shí)主義者的一個(gè)主要目標(biāo)就是使法律“更多的回應(yīng)社會需要”。農(nóng)村醫(yī)療保障制度不僅需要法律的支持，而且對法律觀念和法制環(huán)境提出了更高的要求，并不斷推動(dòng)法律的變革和發(fā)展。

1.農(nóng)村醫(yī)療保障立法目的

1.1從法律上規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療保障

在農(nóng)村醫(yī)療保障方面立法嚴(yán)重滯后：如2002年發(fā)布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》、2003年1月10日衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合頒發(fā)的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》等都還是完全停留在行政法規(guī)、規(guī)章的層面上，立法層

次低［1］。這種立法層次低的法規(guī)規(guī)章會產(chǎn)生三種不良后果：其一是立法的隨意性大。故往往隨意性較大變動(dòng)頻繁、缺乏作為法律應(yīng)有的嚴(yán)肅性與穩(wěn)定性。其二是規(guī)范性不強(qiáng)。條文往往失之粗糙，用語不規(guī)范，難以準(zhǔn)確地表達(dá)立法本意，有的甚至用的就不是法律語言。其三是不易為人們所理解認(rèn)可和遵守。較低層次的法律由于其層次較低，故在宣傳上報(bào)道上都受到一定的限制，難以為人們廣泛知曉，就更談不上為人們所理解和遵守了。因此它也難以達(dá)到有效規(guī)范人們行為的目的，起不到其應(yīng)有的作用。

法律是社會保障實(shí)施的基礎(chǔ)，建立農(nóng)村醫(yī)療保障體系自然也離不開法律的保障。因此我國應(yīng)加快立法進(jìn)程，盡快出臺具有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障法律，以法律的形式規(guī)定農(nóng)村醫(yī)療保障的對象、模式、基金繳納與支付以及基金的管理體制等，使農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)在法制的軌道上全面健康的發(fā)展。

1.2靠法律的強(qiáng)制力保障基本政策的實(shí)施

農(nóng)村醫(yī)療保障體系要充分取得農(nóng)民的信任，必須處處為農(nóng)民著想，一切從方便群眾出發(fā)，從政策的制定，到農(nóng)民就診、報(bào)銷的管理，都必須體現(xiàn)便民原則。但是，另一方面，農(nóng)村醫(yī)療保障體系要安全有序運(yùn)行，各個(gè)環(huán)節(jié)又都必須嚴(yán)格管理。如果一味地強(qiáng)調(diào)方便群眾，缺乏必要的管理手續(xù)，就容易產(chǎn)生漏洞。例如，到縣外看病需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，目的是引導(dǎo)病人合理就診、核實(shí)病人身份等，應(yīng)該是必要的。但是農(nóng)民對此并不理解，認(rèn)為手續(xù)是多余的，矛盾就此產(chǎn)生。在這時(shí)就必須要求用法律的強(qiáng)制力來保證農(nóng)村醫(yī)療保障體系的順利運(yùn)

行。［2］

1.3用法律的屬性恢復(fù)農(nóng)民對農(nóng)村醫(yī)療保障制度的信心

建立健全的醫(yī)療保障制度是政府應(yīng)盡的職責(zé)，是公民應(yīng)當(dāng)享受的一項(xiàng)基本權(quán)利。一些國內(nèi)和國際法專門做了規(guī)定，我國《憲法》規(guī)定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險(xiǎn)、社會救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。”再如，《世界人權(quán)宣言》中規(guī)定：“人既為社會之一員，就有權(quán)享受社會保障，并有權(quán)享受人格尊嚴(yán)及人格自由發(fā)展所必需之經(jīng)濟(jì)、社會及文化各種權(quán)利之實(shí)現(xiàn).”

建立完善的醫(yī)療保障體系不僅僅提高公民的生活質(zhì)量，更重要的是政府可以保持穩(wěn)定的社會秩序，更好的履行社會治理職能。所以很多國家都把發(fā)展醫(yī)療保障制度，作為政府的主要任務(wù)之一。我國勞動(dòng)者是國家的主人，也是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基本力量，切實(shí)解決他們的基本醫(yī)療保障，是政府歷來關(guān)心的問題，也是各級政府的責(zé)任。近些年來，隨著改革開放的深入和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，政府提出了一系列改善城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障措施，制定了相關(guān)的法規(guī)，農(nóng)民的生活和基本醫(yī)療保障水平得到了很大的改善和提高。但由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡和傳統(tǒng)體制固有的矛盾，一些經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村居民還要靠個(gè)人自費(fèi)解決醫(yī)療費(fèi)用問題，一些困難鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的職工醫(yī)療保障問題得不到有效的解決，出現(xiàn)了長期拖欠職工醫(yī)療費(fèi)的現(xiàn)象，給本來就不富裕的家庭帶來新的精神和債務(wù)負(fù)擔(dān)，在一定程度上影響了正常的社會秩序，甚至造成社會矛盾的激化，影響社會穩(wěn)定。因此，需要政府出面統(tǒng)一協(xié)調(diào)，從改革、發(fā)展和穩(wěn)定的大局著眼，從群眾利益出發(fā)，進(jìn)一步完善農(nóng)村醫(yī)療保障的相關(guān)立法工作，從法制上恢復(fù)農(nóng)民對農(nóng)村醫(yī)療保障體系的信心。

2.農(nóng)村醫(yī)療保障立法遵循的原則

2.1政府統(tǒng)一管理與農(nóng)民參與管理相結(jié)合原則

醫(yī)療保障制度運(yùn)行好壞，關(guān)鍵在于管理，它在很大程度上決定著醫(yī)療保障資源的使用效率，決定著參保人員所得到的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。

因此，我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的深化改革從一開始就應(yīng)著力做好基礎(chǔ)管理和運(yùn)行系統(tǒng)建設(shè)工作，從整個(gè)醫(yī)療保障社會化管理服務(wù)和運(yùn)行的全過程考慮，形成管理至啦、調(diào)控靈敏、有機(jī)連接的整體管理系統(tǒng)。政府在立法中必須貫徹“政府統(tǒng)一管理與農(nóng)民參與管理相結(jié)合”的原則，縣以上政府成立由相應(yīng)部門組成的農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，改變過去由衛(wèi)生部門一家負(fù)責(zé)的局面、縣級人民政府成立由衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、審計(jì)等部門和參加醫(yī)療保障的農(nóng)民代表組成的管理職能部門，人員由政府統(tǒng)一調(diào)劑，經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)要成立農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，醫(yī)療保障監(jiān)督委員會可由鄉(xiāng)負(fù)責(zé)同志、衛(wèi)生院長、村委員會負(fù)責(zé)人、群眾代表若干人組成，負(fù)責(zé)督促醫(yī)療保障實(shí)施、審核醫(yī)療保障資金籌集、管理、資金預(yù)算和醫(yī)療服務(wù)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)戎卮髥栴}。

2.2權(quán)利與義務(wù)不對等原則

一方面，享有醫(yī)療保障是包括廣大農(nóng)村居民在內(nèi)的中華人民共和國公民的一項(xiàng)基本權(quán)利，任何人都不能剝奪他們的這種權(quán)利；農(nóng)村居民本身也不應(yīng)該放棄這種權(quán)利，也是社會公平的體現(xiàn)［3］。另一方面，農(nóng)村居民雖然擁有這種權(quán)利，并不意味著每一個(gè)人就可以無條件地享受社會提供的合作醫(yī)療待遇，或者享受同等水平的合作醫(yī)療待遇。我們處于市場經(jīng)濟(jì)社會，每一個(gè)人應(yīng)該可以享受的只能是自己的勞動(dòng)成果，那種“既然國家應(yīng)該為農(nóng)村居民提供社會保險(xiǎn)待遇，農(nóng)村居民生活水平又比較低，他們就不應(yīng)該再繳納合作醫(yī)療費(fèi)”的觀點(diǎn)是違背社會保險(xiǎn)原則的。

因此，除生活極度貧困者需要政府給予特殊補(bǔ)貼外，所有愿意享受新型農(nóng)村醫(yī)療保障體系保護(hù)待遇的農(nóng)村居民，必須以繳納一定數(shù)額的費(fèi)用為前提。參加合作醫(yī)療的人員繳納一定費(fèi)用并承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)，不僅是籌集基金，保證合作醫(yī)療待遇給付的需要，也是防止醫(yī)療資源過度浪費(fèi)的有效措施。

2.3公平優(yōu)先兼顧效率的原則

效率與公平問題是經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會學(xué)研究中的一對基本的、同時(shí)又是難以協(xié)調(diào)的矛盾，它涉及到生產(chǎn)、分配和消費(fèi)的各個(gè)領(lǐng)域，與社會經(jīng)濟(jì)的增長有密切的聯(lián)系。在農(nóng)村醫(yī)療保障立法中我們首先也要考慮到公平和效率的問題。

農(nóng)村醫(yī)療保障立法必須堅(jiān)持效率和公平相結(jié)合的原則。我國是發(fā)展中國家，又處在向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌時(shí)期，在這種條件下建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度，必須充分考慮我國的國情。在我國財(cái)力有限的情況下，我們不能建立像西方國家那樣高標(biāo)準(zhǔn)的全民醫(yī)療保障制度，否則會因?yàn)樽非蠊蕉鵂奚诵?，影響了國家?jīng)濟(jì)的發(fā)展；但也絕不能因此而放棄效率而犧牲了公平。從農(nóng)村醫(yī)療保障立法的角度去考量公平和效率的問題，筆者始終認(rèn)為，在二者的天平上，公平更為重要。

2.4堅(jiān)持因地制宜的原則

由于我國農(nóng)村幅員廣大，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，為農(nóng)村實(shí)施統(tǒng)一的全國范圍的農(nóng)村醫(yī)療保障設(shè)置了客觀障礙，我們不能夠也不應(yīng)當(dāng)要求各地在建立農(nóng)村醫(yī)療保障的問題上采取“一刀切”和“統(tǒng)一模式”的設(shè)想。因此農(nóng)村醫(yī)療保障立法因地制宜，量力而行，在不同地區(qū)，不同時(shí)期有所側(cè)重和區(qū)別。

2.5堅(jiān)持循序漸進(jìn)，協(xié)調(diào)一致的原則

3.農(nóng)村醫(yī)療保障立法內(nèi)容

3.1明確政府在農(nóng)村新型醫(yī)療保障體系中的職責(zé)

在新的發(fā)展時(shí)期，政府既要強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)增長速度，又要重視包括醫(yī)療保健在內(nèi)的涉及民眾福扯的發(fā)展。只有經(jīng)濟(jì)與社會的同步前進(jìn)，才能保持國家的可持續(xù)發(fā)展。要想方設(shè)法增加農(nóng)民收入，增強(qiáng)他們參與合作醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)能力。中國國情決定著衛(wèi)生資源投入重點(diǎn)是廣大農(nóng)村。各級政府要把合作醫(yī)療放在重要地位，進(jìn)一步明確政策，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。要協(xié)調(diào)好與合作醫(yī)療相關(guān)部門如財(cái)政、計(jì)委、農(nóng)委、民政、扶貧辦的關(guān)系，如把從事合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員和工作經(jīng)費(fèi)列入同級財(cái)政預(yù)算，改變以往從合作醫(yī)療基金中提取的方式，從而為開展合作醫(yī)療創(chuàng)造寬松的環(huán)境。同時(shí)，要明確向農(nóng)民收取合作醫(yī)療費(fèi)的合法性，避免在合作醫(yī)療政策上相互矛盾。

3.2通過立法，規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療保障資金的籌集模式和給付方式

資金籌集的渠道、方式和比例是決定醫(yī)療基金規(guī)模和相關(guān)利益主體負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵，又是影響醫(yī)療保障水平和確保醫(yī)療保障可持續(xù)性的主要因素。

醫(yī)療保障的資金籌措，一般有家庭、中央和地方政府、集體經(jīng)濟(jì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、其他等渠道，其籌資負(fù)擔(dān)一般是：首先，東南部沿海地區(qū)，地方財(cái)政和企業(yè)可以承擔(dān)較大比重，而家庭的負(fù)擔(dān)比例相對就要小一些；其次，廣大的中、東部地區(qū)，一般是當(dāng)?shù)刎?cái)政、當(dāng)?shù)仄髽I(yè)、家庭三方共同負(fù)擔(dān)，其分?jǐn)偙嚷氏喈?dāng)；最后，對于廣大的西部地區(qū)，基本是中央財(cái)政、地方財(cái)政、家庭按相當(dāng)比重負(fù)擔(dān)，其中的貧困地區(qū)，一般是以中央財(cái)政和地方財(cái)政負(fù)擔(dān)，并且絕大部分是以中央財(cái)政為主。

我國農(nóng)村醫(yī)療保障應(yīng)該實(shí)行“統(tǒng)賬結(jié)合”的后付制，根據(jù)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的經(jīng)驗(yàn)來看，支付方式一般有按發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額劃分支付范圍、按門診和住院劃分支付范圍和按病種劃分支付范圍3種。根據(jù)我國農(nóng)村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置狀況、農(nóng)民就醫(yī)習(xí)慣、各地農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的承擔(dān)能力，我國各地農(nóng)村的醫(yī)療基金支付方式基本可劃分為：第一，大部分農(nóng)村地區(qū)易于采用按門診和住院劃分支付范圍的方式；第二，部分西部的低收入和貧困地區(qū)，因家庭賬戶積累資金數(shù)額較低，適于采用按醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額劃分支付范圍的方式；第三，為防止因病致貧和因病返貧，各地可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況和病種，適當(dāng)結(jié)合采用按病種劃分支付范圍的方式。

3.3應(yīng)明確規(guī)定農(nóng)村醫(yī)療保障基金的管理和監(jiān)督

由于醫(yī)療保障是積累性保障項(xiàng)目，基金的管理與保值增值便成為整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療保障制度中十分重要的內(nèi)容，因此，對農(nóng)村醫(yī)療保障基金需要采取既審慎又積極、既封閉又開放的管理政策。

首先要確立中央政府和各省、自治區(qū)、直轄市政府勞動(dòng)與社會保障部門的宏觀管理地位。中央政府部門在農(nóng)村醫(yī)療保障工作方面的主要職責(zé)是：擬定農(nóng)村醫(yī)療保障方面的基本方針政策及改革方案與發(fā)展規(guī)劃，并組織實(shí)施；起草法律法規(guī)，制定行政規(guī)章和基本標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施和監(jiān)督檢查；代表國家行使監(jiān)督檢查權(quán)；制定農(nóng)村醫(yī)療保障基金實(shí)施行政監(jiān)督等。各省、自治區(qū)、直轄市政府部門根據(jù)本地區(qū)情況依法制定具體的實(shí)施細(xì)則和制定醫(yī)療保障工作計(jì)劃，并不得與農(nóng)村醫(yī)療保障立法沖突，對下級政府行為實(shí)施行政監(jiān)督等。

其次是確立市（縣）級政府部門為農(nóng)村醫(yī)療保障制度的直接主管部門，其主要職能是：市（縣）級政府部門有管理和對收取的基金保值增值的義務(wù)，還應(yīng)負(fù)責(zé)對農(nóng)民病情的核實(shí)以及醫(yī)療保險(xiǎn)金的發(fā)放；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級政府部門具體負(fù)責(zé)對農(nóng)民收繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的個(gè)人繳費(fèi)部分，解決和處里收費(fèi)過程中出現(xiàn)的問題和糾紛。

最后由相關(guān)政府部門（衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、審計(jì)等部門）和農(nóng)民代表共同組成的監(jiān)督委員會，定期檢查、監(jiān)督醫(yī)療保障基金的使用和管理情況。農(nóng)村醫(yī)療保障涉及到農(nóng)民的切身利益，因此應(yīng)堅(jiān)持政府統(tǒng)一管理和群眾自我管理相結(jié)合的原則。這樣既可以強(qiáng)化國家對農(nóng)村醫(yī)療保障的宏觀管理，使農(nóng)村醫(yī)療保障協(xié)調(diào)發(fā)展，同時(shí)又能調(diào)動(dòng)農(nóng)民參與這一事業(yè)的積極性，并有效地保護(hù)其應(yīng)享有的權(quán)益。

3.4應(yīng)詳細(xì)規(guī)定法律責(zé)任

法律責(zé)任是由于侵犯法定權(quán)利或違反法定義務(wù)而引起的、由專門國家機(jī)關(guān)認(rèn)定并歸結(jié)于法律關(guān)系的有責(zé)主體的、帶有直接強(qiáng)制性的義務(wù)，即由于違反第一性法定義務(wù)而招致的第二性義務(wù)［4］。法律責(zé)任是法律規(guī)范的重要組成部分，它明示了行為人違反法定義務(wù)所要承擔(dān)的法律后果，使法律規(guī)范的強(qiáng)制作用得以最終體現(xiàn)。如果一部法律規(guī)范沒有了法律責(zé)任的規(guī)定，那么它就是一部不完善的法律規(guī)范，立法者所期望的法律效力也就不可能發(fā)揮出來。所以農(nóng)村醫(yī)療保障立法中對法律責(zé)任的規(guī)定也是必不可少的。

第一，地方各級人民政府及其行政部門違反本條例，不履行法定職責(zé)的，由上級人民政府責(zé)令改正。

第二，各級人民政府及其行政部門的工作人員在農(nóng)村醫(yī)療保障工作及執(zhí)法過程中違反法律的，由其所在單位或者主管機(jī)關(guān)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第三，對于私自挪用、貪污醫(yī)療保障基金的行為，由其上級機(jī)關(guān)責(zé)令歸還被侵占、挪用的經(jīng)費(fèi)，根據(jù)情節(jié)分別給予有關(guān)責(zé)任人員行政處分或經(jīng)濟(jì)處罰，情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，根據(jù)《中華人民共和國刑法》追究其刑事責(zé)任。

第四，對不及時(shí)繳納保障費(fèi)用的農(nóng)民，由主管部門進(jìn)行批評教育，拒不改正的，有關(guān)部門可強(qiáng)制執(zhí)行，并可給以適當(dāng)處罰。

第五，當(dāng)事人對具體行政行為不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

注釋：

［1］汪和平，葉宜德，汪時(shí)東．不同經(jīng)濟(jì)狀況農(nóng)戶對新型合作醫(yī)療意愿研究，中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2003，7：26．

［2］李素真．對新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革進(jìn)行法律規(guī)制的思考，山東經(jīng)濟(jì)，2005，2：121．

［3］Doris Wiesmann：The Demand for Health Insurance in Rural Areas of Low-income Countries-A Theoretical Framework. Paper of Center for Development Research of Bonn University.2000,(4):16.

［4］張文顯．法理學(xué)．北京：北京大學(xué)出版社、高等教育出版社，2006：377．