臧玉芹　盧莉萍　趙　鵬

[關(guān)鍵詞] 肩難產(chǎn)；臨床；分析

[中圖分類(lèi)號(hào)]R714.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）06（b）-113-02

肩難產(chǎn)通常是指胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩者。1980年Resnir描述了一個(gè)比較具體的定義，即胎頭娩出后除了向下?tīng)恳蜁?huì)陰切開(kāi)之外，尚需其他操作手法以幫助娩出胎肩者稱(chēng)肩難產(chǎn)。肩難產(chǎn)發(fā)生率國(guó)外報(bào)道為0.15%～0.60%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.15%[1]?，F(xiàn)將我院1998年1月～2006年12月住院分娩的產(chǎn)婦發(fā)生肩難產(chǎn)的24例病例的臨床資料，作一回顧性分析，探討其臨床處理及預(yù)防。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1998年1月～2006年12月我院共經(jīng)陰分娩單胎頭位產(chǎn)婦16 254例，發(fā)生肩難產(chǎn)24 例，發(fā)生率為0.148%,與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致。24例肩難產(chǎn)病例中，產(chǎn)婦年齡23～36歲，平均28.5歲；其中，初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；合并妊娠期糖尿病者2例；體重增加≥20 kg者5例；孕周為37+1～42+4，平均39+5周；新生兒體重3 500～4 550 g，平均4 110 g；除4例經(jīng)產(chǎn)婦外均行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，新生兒無(wú)嚴(yán)重畸形，骨盆無(wú)明顯狹窄。

1.2 母嬰并發(fā)癥

24例肩難產(chǎn)病例中，產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血2例；新生兒重度窒息2例，輕度窒息5例；鎖骨骨折2例；臂叢神經(jīng)損傷3例。

2 結(jié)果

24例肩難產(chǎn)產(chǎn)婦均健康出院。新生兒死亡1例，出院時(shí)上肢活動(dòng)受限2例，隨訪半年后恢復(fù)正常。其余新生兒均健康出院。

3 討論

3.1 引起肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素

巨大兒、妊娠合并糖尿病、肩難產(chǎn)史、母親孕期體重增加＞20 kg、母親身材短小、多產(chǎn)婦和過(guò)期妊娠均為高危因素, 其中巨大兒為57.1%，為首位[2]。

3.1.1 巨大兒巨大兒的發(fā)生率不足新生兒的10%（國(guó)內(nèi)發(fā)生率為7%），卻占肩難產(chǎn)的50%以上，是肩難產(chǎn)的主要危險(xiǎn)因素。且肩難產(chǎn)發(fā)生率隨胎兒體重增加而升高[3]。胎兒出生時(shí)體重＞4 000 g發(fā)生率為3.0%～12.0%，＞4 500 g發(fā)生率為8.4%～22.6%。但仍有42.9%的肩難產(chǎn)發(fā)生于新生兒體重＜4 000 g者。并以新生兒體重在3 500 g～4 000 g之間的發(fā)生率最高。本組資料新生兒體重均在3 500 g以上。

3.1.2 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病發(fā)生巨大兒的機(jī)會(huì)比正常妊娠高10倍，發(fā)生肩難產(chǎn)的機(jī)會(huì)高2～3倍，這與胎兒“體形不勻稱(chēng)”有關(guān)[4]，即妊娠合并糖尿病胎兒有更多的軟組織分布于肩部和軀干，即使胎兒不巨大，也可發(fā)生肩難產(chǎn)。本組資料中，有2例合并妊娠期糖尿病，另有5例雖沒(méi)有合并癥，但其體重增加過(guò)重，造成其骨產(chǎn)道相對(duì)窄小。

3.2 肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)

預(yù)測(cè)肩難產(chǎn)可從兩方面分析，即以孕婦在孕前和孕中、產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)的危險(xiǎn)因素做出判斷。

3.2.1 孕前和孕中危險(xiǎn)因素①孕婦本身出生時(shí)體重；②有肩難產(chǎn)史；③前次新生兒出生體重＞4 000 g；④糖尿病患者；⑤孕期體重增加過(guò)多；⑥妊娠3次以上；⑦孕婦年齡＞35歲。

3.2.2 產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)危險(xiǎn)因素①凡存在上述肩難產(chǎn)因素的孕婦，均應(yīng)做B超檢查，測(cè)量胎兒雙頂徑、胸徑、肩徑、股骨長(zhǎng)等參數(shù)以估計(jì)胎兒體重，若估計(jì)胎兒體重＞4 000 g應(yīng)做好肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備；②妊娠期糖耐量異常；③肥胖；④過(guò)期妊娠；⑤產(chǎn)婦扁平骨盆。巨大兒和妊娠期糖尿病是肩難產(chǎn)的兩個(gè)最重要危險(xiǎn)因素，產(chǎn)前做出診斷對(duì)于預(yù)測(cè)肩難產(chǎn)有重要的意義。巨大兒第二產(chǎn)程延長(zhǎng)者，很易發(fā)展為肩難產(chǎn)。

3.3 肩難產(chǎn)的處理

肩難產(chǎn)一旦發(fā)生，一般的助產(chǎn)手法很難奏效，縮短胎肩娩出的時(shí)間，是新生兒能否存活的關(guān)鍵。發(fā)生肩難產(chǎn)后，通常采用以下方法助產(chǎn)：

3.3.1 屈大腿法（McRobert法）讓產(chǎn)婦雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝，減少骨盆傾斜度使腰骶部變凹、變直，骶骨位置相對(duì)后移，骶尾關(guān)節(jié)稍增寬，使嵌頓在恥骨聯(lián)合上方的前肩自然松解，同時(shí)應(yīng)用適當(dāng)力量向下?tīng)恳涑銮凹纭?/p>

3.3.2 壓前肩法助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸到胎兒前肩部位并向后加壓，使雙肩徑縮小，同時(shí)助產(chǎn)者牽拉胎頭，二者相互配合、持續(xù)加壓與牽引，注意不能用暴力。

3.3.3 旋肩法（Wood法）當(dāng)后肩已入盆時(shí)，助產(chǎn)者以示、中指伸入陰道緊貼胎兒的背面，將后肩向側(cè)上旋轉(zhuǎn)，助手協(xié)助將胎頭同方向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)后肩逐漸旋轉(zhuǎn)至前肩位置時(shí)娩出。操作時(shí)胎背在母體右側(cè)用左手，在左側(cè)用右手。

3.3.4 前后臂娩后肩法助產(chǎn)者的手沿骶骨伸入陰道，握住胎兒后上肢，沿胎兒胸前滑過(guò)，娩出胎兒后肩及上肢，再將胎肩旋轉(zhuǎn)至骨盆斜位上，牽引胎頭使前肩入盆后即可娩出。

3.3.5 斷鎖骨法以上方法無(wú)效，可剪斷胎兒鎖骨，娩出后縫合軟組織，鎖骨能自愈。

3.4 肩難產(chǎn)的并發(fā)癥

肩難產(chǎn)發(fā)生時(shí)，胎肩不能及時(shí)娩出，對(duì)母兒易產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

3.4.1 對(duì)胎兒及新生兒影響最嚴(yán)重的并發(fā)癥是重度窒息和新生兒死亡，發(fā)生率分別為8.3%和4.1%。最常見(jiàn)的新生兒損傷是臂叢神經(jīng)損傷，發(fā)生率為16.8%[5]；本資料為12.5%，比報(bào)道略低。其發(fā)生和新生兒體重密切相關(guān)，發(fā)生率隨體重增加而增加。臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生還與采取解除肩難產(chǎn)的方法有關(guān)，但并非所有臂從神經(jīng)損傷都和肩難產(chǎn)有關(guān)。另外，鎖骨骨折也是肩難產(chǎn)的常見(jiàn)并發(fā)癥，也可造成肱骨骨折、顱內(nèi)出血、肺炎等。

3.4.2 對(duì)母體的影響產(chǎn)后出血是母體最主要的危險(xiǎn)，發(fā)生率為8.3%。通常是由于子宮收縮乏力、 宮頸和陰道撕裂傷所致，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成會(huì)陰Ⅲ度或Ⅳ度裂傷、生殖道瘺、產(chǎn)褥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.5 肩難產(chǎn)的預(yù)防

預(yù)防肩難產(chǎn)主要從防止肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素著手。首先做好育齡婦女保健指導(dǎo)，平時(shí)做到合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重在正常范圍內(nèi)。防止?fàn)I養(yǎng)過(guò)剩和活動(dòng)過(guò)少而誘發(fā)妊娠糖尿病和巨大兒，這是預(yù)防肩難產(chǎn)的基本措施。另外，在產(chǎn)前診斷出巨大兒對(duì)預(yù)測(cè)肩難產(chǎn)有重要的意義。

產(chǎn)科醫(yī)師必須熟悉各種處理肩難產(chǎn)的方法。對(duì)于有危險(xiǎn)因素的孕婦應(yīng)提高警惕，在試產(chǎn)中一旦出現(xiàn)產(chǎn)程停滯或繼發(fā)性宮縮乏力，不可勉強(qiáng)陰道分娩，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行剖宮產(chǎn)。

總之，肩難產(chǎn)是一種發(fā)生率很低并難以預(yù)料和避免的產(chǎn)科緊急情況，即使將出生時(shí)體重＞4 000 g的新生兒全部剖宮產(chǎn)，也不能完全防止肩難產(chǎn)的發(fā)生[6]。因此，迅速的診斷和熟練有效的處理就顯得非常重要。

[參考文獻(xiàn)]

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[2]陶麗,曹云霞.肩難產(chǎn)21例回顧性分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(10):590-592.

[3]藤銀成,陳忠玉.肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)、預(yù)防和處理[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2001,4(4):254-256.

[4]Cohen BF, Penning S, Ansley D, et al. The incidence and severity of shoulder dystocia correlates with asonographic medsurement of asymmetry in patients with diabetes[J]. Am J Perinatol,2002,19:197-201.

[5]趙秋蘭,劉淑芳.肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)、處理和預(yù)防[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2005,6(2):149-150.

[6]Kees S, Margalit V, Schiff E, et al. Features of shoulder dystocia in a busy obstenic unit[J]. J Reprod Med,2001,46(6):583-588.

（收稿日期：2008-12-11）