王鄴輝

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)血腫；觀察；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1673-7210（2009）06（c）-098－０2

外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是指頭部外傷后患者首次CT掃描顱內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血腫的部位，經(jīng)過一段時(shí)間后再次CT掃描或手術(shù)發(fā)現(xiàn)的新血腫，或清除血腫一段時(shí)間后，在顱內(nèi)不同部位又發(fā)現(xiàn)血腫[1]。由于首次CT掃描無血腫或血腫已清除，患者常表現(xiàn)為早期相對(duì)正常故癥狀極易被忽視，但遲發(fā)血腫往往可使病情加重，增加患者的病死率和致殘率，早期診斷和及時(shí)治療是改善其預(yù)后的關(guān)鍵，而早期診斷則取決于對(duì)本病早期臨床征象的正確認(rèn)識(shí)[2]。因此，對(duì)本病的護(hù)理觀察就顯得特別重要[3]。2006年3月～2008年5月我科共收治外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者56例，經(jīng)嚴(yán)密觀察病情并積極采取救治措施，取得較好臨床效果。現(xiàn)將觀察護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 臨床資料

我科收治的外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者56例，其中，男40例，女16例；年齡2～70歲，平均50歲。受傷原因：車禍傷42例、硬物擊傷8例、墜落傷6例；首次CT掃描示廣泛腦挫裂傷35例、蛛網(wǎng)膜下腔出血10例、顱骨骨折6例、正常5例；入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分（GCS）3～8分28例、9～12分18例、13～15分10例；患者均有頭痛、嘔吐和不同程度的肢體活動(dòng)性障礙，表現(xiàn)為意識(shí)不清8例、嗜睡狀23例、昏迷25例；遲發(fā)性血腫出現(xiàn)時(shí)間在24 h內(nèi)35例、24～48 h 10例、49～72 h 6例、72 h以上5例；56例患者經(jīng)積極治療后，恢復(fù)良好50例、中度傷殘2例、重度傷殘2例、植物狀態(tài)1例、死亡1例。

2 觀察及護(hù)理要點(diǎn)

2.1 意識(shí)狀態(tài)的觀察

顱腦外傷后繼發(fā)性顱內(nèi)血腫患者，多數(shù)表現(xiàn)為意識(shí)障礙的再現(xiàn)或進(jìn)行性加重，故掌握傷后意識(shí)障礙的各期表現(xiàn)及演變規(guī)律，有助于及時(shí)了解患者的病情變化。意識(shí)障礙的程度可用問話、壓眶反射、疼痛刺激及GCS評(píng)分來判斷。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，提示有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成：①原來意識(shí)清楚而后出現(xiàn)嗜睡或不思飲食；②原來嗜睡但易醒而后出現(xiàn)呼之不應(yīng)，或需要用較強(qiáng)刺激才能喚醒；③躁動(dòng)之后突然進(jìn)入昏睡狀態(tài)；④意識(shí)雖清醒但出現(xiàn)大小便失禁現(xiàn)象或進(jìn)行檢查及治療過程中痛覺反應(yīng)漸遲鈍；⑤意識(shí)雖清醒但出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，并出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍、消失或出現(xiàn)凝視現(xiàn)象；⑥嬰幼兒雖清醒，但出現(xiàn)囟門膨隆及貧血貌。發(fā)現(xiàn)上述情況后應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，爭(zhēng)取盡早復(fù)查CT以明確診斷。

2.2 瞳孔的觀察

瞳孔是反映顱內(nèi)病情變化的窗口，可較早提示有無顱內(nèi)血腫。外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫多發(fā)生于額顳部，當(dāng)血腫達(dá)到一定量，超過顱腔容積代償能力后就會(huì)引起小腦幕切跡疝，進(jìn)而引起瞳孔的變化。其表現(xiàn)為瞳孔不等大，初起時(shí)血腫側(cè)瞳孔略縮小，光反應(yīng)稍遲鈍，之后該側(cè)瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，直接及間接光反應(yīng)消失，絕大多數(shù)瞳孔散大出現(xiàn)在血腫同側(cè)，具有定側(cè)意義。護(hù)理人員對(duì)高度懷疑有顱內(nèi)血腫的患者，應(yīng)每15～30 分鐘觀察雙側(cè)瞳孔的形狀、大小、對(duì)光反應(yīng)等情況1次，同時(shí)還應(yīng)注意區(qū)別是視神經(jīng)損傷還是動(dòng)眼神經(jīng)損傷引起的瞳孔變化。

2.3 生命體征的觀察

遲發(fā)性血腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝，均可導(dǎo)致生命體征改變。早期表現(xiàn)為收縮壓增高、脈壓差增大、脈搏及呼吸變慢。護(hù)士應(yīng)于患者傷后每15～30 分鐘測(cè)量血壓、脈搏、呼吸1次，觀察時(shí)采用先呼吸、再脈搏、而后血壓、最后檢查意識(shí)的順序，盡量避免刺激患者引起躁動(dòng)而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，并注意呼吸、脈搏的頻率及節(jié)律變化；若同時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性血壓升高和脈搏減慢，則是顱內(nèi)血腫引起顱內(nèi)高壓，導(dǎo)致腦血管循環(huán)障礙和腦干受壓的表現(xiàn)。

2.4 顱內(nèi)壓的觀察

遲發(fā)性血腫可加重或引起顱內(nèi)壓增高，主要表現(xiàn)為頭痛加重、頻繁嘔吐、煩躁不安等[4]。如患者傷后初期頭痛較局限，并以傷側(cè)為主，而后擴(kuò)散到整個(gè)頭部并且又以雙顳部、頸枕部和眼眶為甚，特別是眼球脹痛劇烈，則應(yīng)疑有顱內(nèi)血腫的可能。應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀則能直接顯示顱內(nèi)壓呈進(jìn)行性升高。

2.5 神經(jīng)系統(tǒng)體征變化的觀察

遲發(fā)性血腫可加重原有神經(jīng)體征，或引起新的神經(jīng)體征。本組最多見的神經(jīng)體征為偏癱，其次為失語和抽搐。應(yīng)15～30 min觀察1次患者的肢體活動(dòng)、語言情況，對(duì)不合作或昏迷患者，應(yīng)注重躁動(dòng)時(shí)或刺激情況下的肢活動(dòng)情況、說話或發(fā)音情況，隨時(shí)注意有無抽搐發(fā)生。一旦有上述情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，尤其是發(fā)生抽搐，應(yīng)立即行抗癲癇治療，以免加重腦低氧。

2.6 開顱術(shù)后的觀察

本組有14例遲發(fā)性血腫發(fā)生在開顱血腫清除減壓術(shù)后，因此應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)該手術(shù)后的觀察。若術(shù)后患者意識(shí)和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)并無明顯的改善，或一度改善后又逐漸惡化，均應(yīng)考慮有遲發(fā)性血腫形成的可能；另外重型顱腦外傷行去骨瓣減壓術(shù)后，由于腦膨出而致腦移位變形，易引起遲發(fā)性血腫。如有血腫發(fā)生，骨窗壓力會(huì)明顯升高，因而觀察骨窗張力是護(hù)理中的重要一環(huán)[5]。術(shù)后15～30 min觀察1次，輕觸去骨瓣部位，感受骨窗張力，并注意其變化。

3 討論

外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是指頭部外傷后患者首次CT掃描顱內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血腫的部位，經(jīng)過一段時(shí)間后再次CT掃描或手術(shù)發(fā)現(xiàn)的新血腫，或清除血腫一段時(shí)間后，在顱內(nèi)不同部位又發(fā)現(xiàn)血腫[1]。由于外傷性顱內(nèi)血腫患者的病情具有易變、多變和突變的特點(diǎn)，而遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的治療關(guān)鍵更是早期發(fā)現(xiàn)及早期診治，因此，臨床上要求護(hù)理人員對(duì)外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的早期臨床征象如意識(shí)、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓、神經(jīng)系統(tǒng)體征等能夠充分認(rèn)識(shí)，并能夠進(jìn)行密切、細(xì)致的動(dòng)態(tài)觀察和及時(shí)處理，從而為外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者的進(jìn)一步救治提供科學(xué)依據(jù)，改善臨床預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1]梁玉敏,盧亦城,朱誠,等.遲發(fā)性外傷性腦內(nèi)血腫的早期診治[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2003,22(6):360.

[2]田力學(xué),左煥琮,秦志平,等.外傷性顱內(nèi)遲發(fā)血腫的早期診斷[J].中華神經(jīng)外科雜志,2000,11(4):242.

[3]徐惠萍.外傷性顱內(nèi)血腫圍術(shù)期觀察與護(hù)理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(15):115,151.

[4]徐振球,張賽,劉敬業(yè).外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的臨床特點(diǎn)及治療[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2005,24(4):229-231.

[5]徐鵬,黃麗君.重型顱腦損傷骨窗壓力與遲發(fā)型血腫的關(guān)系[J].中華護(hù)理雜志,2001,35(1):35-36.

（收稿日期：2009-02-06）