唐真明　趙春良

[摘要]目的：探討房顫患者華法林抗凝治療存在的臨床問(wèn)題。方法：分析2006～2008年新疆塔城地區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科67例心房顫動(dòng)患者華法林抗凝治療的隨診臨床資料。結(jié)果：10例不能定期門(mén)診隨診監(jiān)測(cè)INR，4例發(fā)生出血而停藥。2例發(fā)生血栓及栓塞，3例出現(xiàn)皮疹及皮膚瘙癢而停藥，INR未達(dá)標(biāo)率24.1％。結(jié)論：房顫患者華法林抗凝治療存在依從性差，達(dá)標(biāo)率低，受當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件限制，部分醫(yī)師和患者對(duì)房顫的危險(xiǎn)及華法林抗凝治療的重要性認(rèn)識(shí)不足等臨床問(wèn)題。

[關(guān)鍵詞]心房顫動(dòng)；華法林；抗凝治療；問(wèn)題

[中圖分類號(hào)]R541.7+5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)04(b)-067-02

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，它對(duì)患者的主要危險(xiǎn)是血栓形成。多個(gè)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床研究的結(jié)果表明。不論是非瓣膜病房顫還是瓣膜病房顫患者，其卒中發(fā)生率明顯高于正常竇性心律者，而房顫患者服用華法林抗凝治療。可顯著減少卒中的發(fā)生率。2006～208年，新疆塔城地區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科共對(duì)67例心房顫動(dòng)患者進(jìn)行了華法林抗凝治療，對(duì)其存在的臨床問(wèn)題分析如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組67例，男41例，女26例；年齡38～82歲。本組均為持續(xù)性心房顫動(dòng)。其中非瓣膜病房顫55例，瓣膜病房顫7例，人工心臟瓣膜(機(jī)械瓣)置換術(shù)后房顫5例。非瓣膜病房顫中高血壓合并房顫31例，冠心病合并房顫20例，擴(kuò)張型心肌病合并房顫4例；瓣膜病房顫中風(fēng)濕性心臟病(二尖瓣狹窄)合并房顫4例，老年性退行性心瓣膜病(二尖瓣關(guān)閉不全)合并房顫3例。

1.2華法林抗凝治療

67例患者均具有2006年ACC/AHA/ESC更新的房顫治療指南中應(yīng)用華法林抗凝治療的適應(yīng)證。制定的治療方案：華法林的起始劑量為1.5mg，服藥第1周監(jiān)測(cè)3～4次國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，根據(jù)INR值調(diào)整華法林劑量，穩(wěn)定后可減少監(jiān)測(cè)INR的次數(shù)，最長(zhǎng)不超過(guò)6周；非瓣膜病房顫患者INR的目標(biāo)值為1.8～2.5，瓣膜病房顫患者INR的目標(biāo)值為2.0～3.0，人工機(jī)械瓣置換術(shù)后房顫患者INR的目標(biāo)值為2.5～3.0；對(duì)每一位服華法林的患者，均強(qiáng)調(diào)定期門(mén)診隨診及監(jiān)測(cè)INR，飲食改變及加服其他藥物時(shí)增加監(jiān)測(cè)INR的次數(shù)。

2隨診結(jié)果分析

患者不能定期門(mén)診隨診：67例患者中有10例不能定期門(mén)診隨診及監(jiān)測(cè)INR，1例長(zhǎng)達(dá)2年不監(jiān)測(cè)INR，其原因有患者不重視、交通不便、隨診醫(yī)師沒(méi)能反復(fù)強(qiáng)調(diào)監(jiān)測(cè)INR的重要性等。

發(fā)生出血而停藥：4例患者發(fā)生出血并發(fā)癥。1例為腦出血，1例為鼻出血，1例為右下肢大片皮下出血。1例為上消化道出血；其中3例因加服其他藥物導(dǎo)致INR明顯超過(guò)目標(biāo)值，1例INR在目標(biāo)值范圍(2.32)。發(fā)生出血的患者即使沒(méi)有引起嚴(yán)重后果均不能接受再次口服華法林治療。

血栓形成及栓塞：1例人工心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后房顫患者因2年不監(jiān)測(cè)INR，最后導(dǎo)致左房及機(jī)械瓣血栓形成(INR沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值)，2例發(fā)生腦栓塞(INR沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值)。

皮膚瘙癢及皮疹：2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹而停藥，1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚瘙癢而停藥。

INR達(dá)標(biāo)率待提高：67例患者中，排除不能定期門(mén)診隨診和出現(xiàn)皮膚瘙癢及皮疹而停藥的13例，其余54例能夠使INR長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)而不超標(biāo)的41例，達(dá)標(biāo)率75.9％，未達(dá)標(biāo)率24.1％，達(dá)標(biāo)率有待提高。

3討論

3.1房顫患者抗凝治療的重要性及華法林抗凝治療的特點(diǎn)

心房顫動(dòng)的主要危害是血栓形成。非瓣膜病房頗患者卒中發(fā)生率比正常竇性心律者升高5.6倍，而瓣膜病房顫患者的卒中發(fā)生率比非房顫者高17.6倍。Framingham研究提示，房顫相關(guān)的缺血性卒中的致死性是非房顫卒中的將近2倍，而且幸存者的功能缺陷可能更嚴(yán)重，復(fù)發(fā)更頻繁。所以對(duì)房顫患者口服華法林抗凝治療預(yù)防血栓栓塞非常重要，以降低卒中引起的致殘率和死亡率。

華法林抗凝治療有以下特點(diǎn)：首先。華法林的治療窗窄，即使很小的劑量反應(yīng)變化也可能導(dǎo)致血栓或出血。用藥過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，尤其在INR尚未穩(wěn)定之前。其次，該藥物的藥理學(xué)復(fù)雜，作用開(kāi)始比較遲緩，其潛伏期部分取決于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特性，部分取決于維生素K依賴性凝血因子的半衰期，一旦用藥，作用時(shí)間比較持久，一次給藥一般可維持3～4d。再者，華法林的藥理作用受機(jī)體和許多食物、藥物的影響，當(dāng)機(jī)體健康狀況改變或開(kāi)始應(yīng)用或停用某些藥物、食物時(shí)，往往需要調(diào)整華法林的用量。

華法林由于自身的藥物動(dòng)力學(xué)和作用特點(diǎn)。使用中存在需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、治療窗窄、有潛在出血危險(xiǎn)等不利之處，如不及時(shí)監(jiān)測(cè)INR，了解抗凝效果，臨床上可出現(xiàn)華法林過(guò)量或不足的后果，即發(fā)生出血或血栓形成。因此華法林可以看作是一把“雙刃劍”，用的恰當(dāng)能夠使患者受益，應(yīng)用不恰當(dāng)則可能使患者反受其害。

3.2華法林抗凝治療存在的臨床問(wèn)題

從本組病例隨診結(jié)果分析中可看出：①由于華法林治療窗窄、受影響因素多，有24.1％的患者不能使INR長(zhǎng)期控制在目標(biāo)值范圍內(nèi)。引起出血、栓塞或有發(fā)生潛在栓塞的危險(xiǎn)。②口服華法林需經(jīng)常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)INR，定期門(mén)診隨診，有15％的患者不能長(zhǎng)期隨診，患者的依從性較差。③非本地患者因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能監(jiān)測(cè)INR及交通不便而不能定期門(mén)診隨診及監(jiān)測(cè)INR(本組病例以外的許多房顫患者不能口服華法林治療亦多因此原因)。④患者本身對(duì)房顫的危害以及口服華法林的認(rèn)識(shí)不足。⑤部分醫(yī)師對(duì)房顫患者口服華法林治療的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)患者的宣教不足。

3.3房顫患者口服華法林預(yù)防卒中任重道遠(yuǎn)

3.3.1要加強(qiáng)衛(wèi)生投入，改善醫(yī)療條件，使患者能夠方便的就醫(yī)。

3.3.2臨床醫(yī)師要本著認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度。加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，向廣大房顫患者宣傳、普及華法林抗凝治療的重要性和方法、注意事項(xiàng)和常識(shí)。使應(yīng)用華法林抗凝治療的患者INR達(dá)標(biāo)而不超標(biāo)。

3.3.3有條件的醫(yī)院可設(shè)立抗栓、抗凝門(mén)診或門(mén)診日，進(jìn)一步方便患者，增加患者服藥治療的依從性。

3.3.4未來(lái)新型的抗凝藥物有希望能使患者更方便。

只有這樣才能使房顫患者更大程度受益于華法林，實(shí)現(xiàn)良好的效益，危險(xiǎn)比，真正減少和預(yù)防卒中的發(fā)生。對(duì)于不能或沒(méi)有條件口服華法林的患者必須口服阿司匹林治療。