楊　明

[摘要] 目的：探討結(jié)石性膽囊炎合并肝功能異常的臨床意義及治療方法。方法：對2004年1月～2008年12月收治的結(jié)石性膽囊炎合并肝功能異?；颊叩呐R床資料進行回顧性分析。結(jié)果：結(jié)石性膽囊炎合并肝功能異常發(fā)生率為25.0%，血象升高合并膽源胰腺時肝功能異常高，手術(shù)治療20例，病理結(jié)果，6例匯管區(qū)不同程度纖維化，治療后大部分肝功能恢復良好。結(jié)論：結(jié)石性膽囊炎合并肝功能異常發(fā)生率較高，感染及膽源性胰腺炎是損害主要機制，及時抗感染、護肝，早期手術(shù)對防治肝臟病變有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 膽囊結(jié)石；肝損害；急性

[中圖分類號] R657.4+1[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）05（c）-036－０2

膽石癥是臨床常見的疾病，隨著生活水平的提高，發(fā)病率也逐年上升，結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期常合并有肝功能損害，判斷肝功能損害的性質(zhì)及程度，對膽結(jié)石的治療、病情的轉(zhuǎn)歸有重要的臨床意義[1]。本文對2004年1月～2008年12月收治的結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期肝功能變化患者的臨床資料進行回顧性分析，探討其臨床意義及臨床處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

5年來住院的經(jīng)B超、CT或ERCP檢查證實的結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期患者240例，男性130例，女110例；年齡22～74歲，平均(48.4±4.4)歲；所有病例入院前1周內(nèi)均有不同程度的急性發(fā)作史。除外病毒性、酒精性肝病、藥物因素以及其他原因所致的肝損害。

1.2 監(jiān)測指標

入院后及腹部體征消失、生命體征平穩(wěn)、出院前2 d內(nèi)檢查肝功能，包括：總膽紅素(TB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、血漿清蛋白(ALB)。

1.3 治療

入院后禁食、抗感染、解痙和對癥治療，合并肝功能異常患者另予以還原型谷胱甘肽、門冬氨酸鉀鎂靜脈滴注等護肝治療。治療期間若病情惡化或經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳而有外科手術(shù)適應證者，則轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計學處理

采取SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料應用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 入院肝功能檢測結(jié)果

60例患者的肝功能有不同程度的異常，發(fā)生率為25.0%(60/240)。TB升高49例，27.5～167.3 μmol/L，平均(67.4±23.5) μmol/L；ALT升高57例，78～648 U/L，平均(184.2±64.7) U/L；AST升高54例，48～357 U/L，平均(104.2±48.7) U/L；ALP升高54例，48～357 U/L，平均(104.2±48.7) U/L；γ-GT升高54例，130～634 U/L，平均(267.5±39.3) U/L；血漿總蛋白、清蛋白均正常，白蛋白/球蛋白比例正常。

60例肝功能異?；颊哐Ｒ?guī)檢測中血象升高［白細胞增高＞10.0×109/L和（或）中性粒細胞＞70%］54例，占90.0%，明顯高于無肝損害者的74.4%(134/180)，有顯著性差異(χ2=26.61，P＜0.05 )。合并膽源性胰腺炎25例，23例（92.0%）肝功能異常，與未合并胰腺炎的15.4%(37/240)相比，有顯著性差異(χ2=93.89，P＜0.05)。

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果

肝損害60例進行手術(shù)治療20例，12例呈急性炎癥改變，8例呈慢性炎癥改變，7例有不同程度粘連。病理結(jié)果：14例肝細胞疏松及脂肪變性，肝細胞點、灶樣壞死，6例匯管區(qū)不同程度纖維化。

2.3 出院肝功能檢測結(jié)果

53例肝功能恢復正常，平均16.5 d；7例住院21～31 d，肝功能有明顯下降但未恢復正常，ALT為（54.2±14.7） U/L；AST（48.2±18.7） U/L；TB（19.4±2.5） μmol/L；γ-GT（97.5±18.3） U/L；而臨床癥狀改善，予帶藥出院。

3 討論

結(jié)石性急性膽囊炎是一種常見的臨床急腹癥，主要由于是膽結(jié)石嵌頓于膽囊管或梗阻于壺腹部，其主要病理特點是膽囊膽汁排除受阻，膽囊壁血運障礙，繼發(fā)細菌感染。其對肝功能損害的途徑：一是細菌直接波及肝組織，引起肝細胞功能障礙；二是通過肝外膽管上行引起肝臟感染，產(chǎn)生的內(nèi)毒素被枯否細胞攝取后釋放腫瘤壞死因子，白介素-1，白介素-6，并產(chǎn)生一氧化氮(NO)和氧自由基，最終導致肝細胞損傷[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，反映感染征象的外周血相與肝功能關(guān)系，抗感染治療對肝功能良好恢復作用，也證明感染是引起肝損害的重要原因，本文手術(shù)于所見膽囊急性炎癥，周圍毗鄰臟器亦顯急性炎癥，尤其是右葉肝臟及肝門組織明顯充血水腫，也顯示膽囊炎癥越嚴重，肝功能損害越明顯；合并膽源性胰腺炎時肝功能異常明顯，本文達92.0%，可見合并膽源性胰腺炎也是血清總淀粉酶升高的一個原因，目前認為肝臟損傷的機制主要有細胞因子、胰酶、氧化應激、微循環(huán)障礙、細胞凋亡和胰腺炎相關(guān)性腹腔積液，隨著胰腺炎病情加重，肝損害明顯[3]。

結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期肝功能其肝功能狀況是隨膽囊炎癥而變化，臨床觀察肝功能有其特點：①變化首先表現(xiàn)在轉(zhuǎn)氨酶(ALT和AST)升高：ALT和AST迄今為止仍被認為是肝細胞損害的“金標準”，觀察發(fā)現(xiàn)在膽囊炎癥肝損害早期，ALT和AST酶活性可明顯升高，是肝功能變化的首先表現(xiàn)，稱為先鋒肝功指標[4]；有效治療后大部分可降至正?；蚪咏?，本組出院的全部患者中在2例ALT升高，2例AST升高，但臨床癥狀改善。②ALP：該酶是膽汁淤積的經(jīng)典指標；由于ALP升高是肝細胞在膽汁誘導下合成增加所致，增高需要一定的時間。③GGT：是膽道疾病最敏感的標志，但由于該酶在體內(nèi)分布范圍廣泛，因此，該酶對肝臟疾病的特異性相對較差。④TBIL升高表示膽囊炎癥比較嚴重，炎癥波及肝外膽管引起肝外膽管炎，但一般<171 mol/L，這是因為膽紅素不斷經(jīng)尿排泄；如果>342 mol/L，常提示存在嚴重的肝實質(zhì)性病變，或伴有溶血、腎功能衰竭。⑤ALB降低出現(xiàn)最晚，多是膽囊炎長期反復發(fā)作，消化道癥狀嚴重，營養(yǎng)不良，是肝功能嚴重損害的指標。

急性膽囊炎癥狀輕，肝功損害輕，經(jīng)適當?shù)目垢腥局委熀螅赡芎芸旎謴驼?，應用二?lián)抗生素，常用頭孢二代加甲硝唑，炎癥重者可應用頭孢三代，然而對于少數(shù)需要更長時間肝功能才能恢復的患者或極少數(shù)并發(fā)肝功能衰竭者，早期可應用保肝藥物肌苷、阿拓莫蘭、維生素C等，其他應用水、電解質(zhì)液體療法以及解痙、鎮(zhèn)痛藥物等。本組病例中無一例血清清蛋白下降，提示單純膽囊結(jié)石不會導致嚴重肝損害，但需要注意膽囊結(jié)石反復合并肝損害，肝細胞可反復變性、壞死和炎性細胞浸潤，從而出現(xiàn)肝纖維化和肝硬化的嚴重后果，本文手術(shù)20例病理結(jié)果6例匯管區(qū)不同程度纖維化，所以膽囊結(jié)石尤其合并反復感染者應盡早予以手術(shù)治療[5]，積極清除原發(fā)病灶，才能從根本結(jié)石性膽囊炎對肝臟長期反復的損害轉(zhuǎn)氨酶升高不是手術(shù)禁忌證，原則是只要患者條件允許應早期手術(shù)，及時盡快去除病灶是恢復肝功能最好的方法，本組絕大部分患者肝功能指標在術(shù)后短期內(nèi)恢復正常，無由于手術(shù)而加重肝功能損害病例。

[參考文獻]

[1]陳建榮,郭錫明.膽囊結(jié)石合并肝損害的臨床特征(附48例報告)[J].中國醫(yī)師雜志,2007,9(1):93.

[2]Stewart L, Griffss JM, Jarvis GA. callstones containing bacteria are biofilms: bacterial slime production and ability to form pigment solids determines infection severity and bacteremia[J]. J Gastrointest Surg,2007,11(8):977-984.

[3]于洪海,馮志杰.急性胰腺炎肝損傷的發(fā)病機制和治療[J].世界華人消化雜志,2008,16(4):385-391.

[4]趙國強,尹繼云,段峰.急性膽囊炎肝功能損害臨床研究[J].武警醫(yī)學院學報,2006,15(2):106-108.

[5]梅毅,王立生,王娜.膽囊結(jié)石合并肝損害的臨床特點[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2007,6(7):49-50.

（收稿日期：2008-12-31）