李　軍

[摘要] 目的：探討膝關節(jié)鏡下處理脛骨平臺骨折的療效與特點。方法：本組患者33例，合并半月板游離緣破裂10例，前交叉韌帶脛側止點撕脫骨折3例，內側副韌帶完全斷裂3例。根據骨與軟組織損傷情況，將膝關節(jié)鏡檢查治療技術與傳統(tǒng)手術結合進行處理。結果：術后平均隨訪2年4個月，根據國際HSS膝功能判定的標準評定療效，其優(yōu)良率為93.9%，無明顯并發(fā)癥。結論：關節(jié)鏡監(jiān)視與協(xié)助下微創(chuàng)治療平臺骨折，具有創(chuàng)傷小、復位直觀、固定可靠等優(yōu)點，不僅適用于SchatzkerⅠ～Ⅲ骨折，對于Ⅳ～Ⅵ骨折也可取得良好療效果。

[關鍵詞] 關節(jié)鏡；脛骨平臺；骨折

[中圖分類號] R683.42[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）05（c）-030－０3

Arthroscopic treatment of tibial plateau fracture

LI Jun

(Orthopaedic Hospital of Shenyang City, Liaoning Province, Shenyang110042,China)

[Abstract] Objective: To investigate the therapeutic effect and feature of arthroscopy of knee joint in the treatment of the fracture of tibial plateau. Methods: Among 33 cases involved in this study, there were 10 cases complicated with rupture of menisci freemargin, 3 cases complicated with avulsion fracture of the lateral insertion of anterior cruciate ligament, 3 cases complicated with completely medial collateral ligaments rupture. According to the situation of the injured bone and cartilage, the fracture was dealt with the technique of arthroscope of knee joint combined with the traditional operation. Results: The follow-up lasted for average 32 months, which showed that 93.8% of patients achieved good or excellent functional evaluation according to the international HSS knee score. Conclusion: Less trauma, satisfactory bone reduction and reliable fixation are the virtues of arthroscopic technique in the treatment of tibial plateau fracture. This methods can be used not only for SchatzkerⅠ-Ⅲ type fracture but also for Ⅳ-Ⅵ type fracture, with the same and wonderful effects.

[Key words] Arthroscope; Tibial plateau; Bone fracture

脛骨平臺骨折屬下肢負重關節(jié)的關節(jié)內骨折，同時可伴有半月板、韌帶等損傷，處理不當或遺漏，易引起創(chuàng)傷退變性關節(jié)炎等。隨著現(xiàn)代骨科的發(fā)展，脛骨平臺骨折的治療概念不斷更新，從堅強的內固定轉變到生物學固定，除了注重骨折的治療，也注意關節(jié)韌帶、半月板等組織的保護和治療。有限切開、直接或間接復位、生物學固定是目前脛骨平臺骨折的治療方向[1]。隨著關節(jié)鏡技術的日益成熟及普及，越來越多的外科醫(yī)生嘗試在關節(jié)鏡下治療脛骨平臺骨折。其創(chuàng)傷小、復位準確、恢復快等優(yōu)點也為廣大外科醫(yī)生所認可。2005年3月～2008年4月，我院將膝關節(jié)鏡檢查治療技術與傳統(tǒng)手術方法結合治療該類骨折，隨訪33例，現(xiàn)將情況報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者33例，男19例，女14例；年齡18～54歲，平均34歲；傷后2～10 d手術。按Schatzker的分類法：Ⅰ型11例、Ⅱ型7例、Ⅲ型6例、Ⅳ型4例、Ⅴ型3例、Ⅵ型2例；合并半月板損傷10例，前交叉韌帶損傷8例，前交叉韌帶脛側止點撕脫骨折3例，內側副韌帶完全斷裂3例。

1.2手術方法

先按常規(guī)方法對膝關節(jié)腔行關節(jié)鏡檢查，注意有無半月板、韌帶等軟組織損傷，如有則作相應處理。重點進行脛骨平臺的骨與軟骨損傷的觀察和判斷，尋找X線或CT上可疑骨折線(塊)，確立骨折分型，明確骨折移位程度后，做如下處理。

1.2.1 Ⅰ型(單純劈裂骨折)先行關節(jié)鏡檢，采用標準關節(jié)鏡前外側入路及前內側入路，沖洗關節(jié)腔，徹底清除積血及軟骨碎屑，對遮擋視野的滑膜組織予以有限的刨削，檢查半月板及交叉韌帶有無損傷，充分觀察關節(jié)面骨折及塌陷情況。對有血凝塊附著處應重點檢查，這往往是骨折線所在部位。用探針將血凝塊撥開清除，可清楚看見骨折縫隙，有移位者骨縫寬、高低等。對于邊緣型骨折，常被半月板覆蓋，應用探針牽開，即可觀察到。骨折復位時，可用探針插入骨縫，清除小碎片，撬撥骨塊協(xié)助復位。關節(jié)外另做小切口，通過關節(jié)內撬撥及關節(jié)外直接對骨折塊的推擠、牽引復位，應用2～3枚松質骨拉力螺釘(螺釘直徑4.0 mm或6.5 mm)及克氏鋼針固定骨塊，防止骨塊旋轉。固定時螺釘應位于關節(jié)面下0.5 mm，加壓應適當，如加壓過大，鏡下可見骨折處關節(jié)面碎裂隆起；同時監(jiān)視螺釘是否進入關節(jié)腔。對復位后關節(jié)面仍殘留不平整(<2 mm)者，可以刨削處理，使其表面光滑。

1.2.2 Ⅱ型(劈裂、塌陷骨折)關節(jié)鏡下可見部分平臺凹陷，有時見小碎塊，對其應盡量保留、復位。明確骨折和平臺凹陷部位、范圍后，關節(jié)外另做有限切口，關節(jié)腔內外配合復位。如塌陷骨塊復位困難，可在骨折處插入小骨刀將骨塊由下往上頂(撬)起，在關節(jié)鏡監(jiān)視下，使平臺表面平整；骨缺損處，用自體髂骨或異體骨填塞，以支撐塌陷區(qū)骨塊，促其早日愈合。劈裂骨塊可用2～3枚松質骨螺釘固定，如該骨塊較大不穩(wěn)定，可加用支撐鋼板內固定(本組采用AO脛骨平臺鋼板2例)。

1.2.3 Ⅲ型(單純中央塌陷骨折)塌陷部位于脛骨負重區(qū)域，在軟骨下干骺端3～5 cm處開一骨窗，選擇適當角度對準塌陷區(qū)，在關節(jié)鏡監(jiān)視下，用骨膜剝離器尾端向上將塌陷骨塊均勻、緩慢頂起，直至關節(jié)面恢復平整，塌陷骨塊下植骨支撐，再經皮下平行于骨塊下擰入2枚松質骨螺釘固定支撐骨塊，如塌陷范圍廣而深，外側皮質骨殘留太薄，估計早期活動容易再骨折者，可用T形或L形支撐鋼板固定(本組3例)。

1.2.4 Ⅳ型(內髁部骨折)處理原則同Ⅰ～Ⅲ型。先在需要安放支持鋼板側作有限縱形切口，顯露關節(jié)外骨折線，不切開關節(jié)囊，關節(jié)外復位應用支持鋼板固定，靠近關節(jié)面的兩個螺釘暫不固定，于前外側或前內側入路插入關節(jié)鏡攝像頭，在關節(jié)鏡監(jiān)視下，通過關節(jié)面下方所開骨窗向上沖頂關節(jié)面，復位滿意后植骨并擰入最后兩枚松質骨螺釘。

1.2.5 Ⅴ型(雙髁骨折)損傷較嚴重，但其干骺端與骨干仍保持連續(xù)性。于關節(jié)鏡監(jiān)視下先整復一側骨塊，以克氏針臨時固定后再整復另一側骨塊，以松質骨螺釘(應通過對側骨皮質)固定兩側骨塊，如骨塊大且不穩(wěn)定，可分別于內外髁部各做一有限切口(兩切口相距7 cm)，各置一塊鋼板固定(本組2例)。

1.2.6 Ⅵ型(脛骨平臺及骨干骨折)多為粉碎性，穩(wěn)定性極差。術中仍可借助關節(jié)鏡明確平臺損傷情況，協(xié)助復位。本組2例骨折復位后常規(guī)采用AO平臺鋼板內固定。

1.2.7 本組病例合并半月板損傷10例，完全切除2例，部分切除5例，縫合3例。前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折3例，予以鋼絲固定。內側副韌帶損傷3例，予以縫合。

1.3 術后處理

根據術中骨折復位與固定和合并損傷的情況，決定術后是否行石膏托外固定，且須行早期股四頭肌等長收縮鍛煉，3～4周后活動關節(jié)。其余患者術后第3天開始，適當屈伸膝關節(jié)， 1～2周后行下肢CPM被動鍛煉，并鼓勵早期主動鍛煉。Ⅰ～Ⅲ型脛骨平臺骨折術后10周扶雙拐部分負重，Ⅳ～Ⅵ型骨折術后12周扶雙拐部分負重。應用抗生素5～7 d。

2結果

術后隨訪時間5個月～5年，平均2年4個月。療效評定根據國際HSS膝功能制定的標準[2]：優(yōu)22例(85～100分)，占66.7%；良9例(70～84分)，占27.2%；一般2例(60～69分)，占6.1%；無差者(60分以下)，優(yōu)良率為93.9%。無關節(jié)鏡使用的合并癥，無切口感染、深靜脈栓塞及小腿骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

脛骨平臺骨折屬負重關節(jié)內骨折，治療方法上存在爭議。有文獻報道[3]保守治療的優(yōu)良率達77%，而手術治療的優(yōu)良率僅達45%。近年隨著技術進步，更傾向于手術治療。主要目的是準確復位以恢復關節(jié)面的平整，牢固固定以利于患者早期功能鍛煉，減少早期和晚期并發(fā)癥，尤其是創(chuàng)傷退變性關節(jié)炎的發(fā)生。關節(jié)功能恢復的程度通常與關節(jié)面骨折復位的精確程度成正比。在傳統(tǒng)的手術中，廣泛地顯露是關節(jié)面準確復位的先決條件，特別是在Ⅳ～Ⅵ型骨折中，有時甚至需要Z形切斷髕腱或作脛骨結節(jié)截骨。但由于手術創(chuàng)傷太大，常需一定時間的石膏或支具固定，很難使患者早期功能鍛煉。在早期臨床檢查中，即使行彩超、CT、MRI等檢查也往往難以明確是否合并半月板和韌帶損傷及損傷的程度。在常規(guī)手術中，為了檢查關節(jié)內病變，往往切口大，且須切開關節(jié)囊，甚至在半月板下方切開，這無疑加重了膝關節(jié)周圍的軟組織損傷，不利于早期進行膝關節(jié)功能鍛煉和其功能的恢復，這是以往手術療效低的原因之一。關節(jié)鏡技術的應用有效地解決了這一矛盾。

關節(jié)鏡技術在脛骨平臺骨折中應用的優(yōu)越性主要表現(xiàn)在以下方面[1-3]：①不需打開關節(jié)囊，軟組織剝離少，創(chuàng)傷小，術后切口腫脹、疼痛小，有利于早期功能鍛煉。本組除部分患者合并前交叉韌帶和側副韌帶損傷外，均在術后第3天開始功能鍛煉。②膝關節(jié)面軟骨和滑膜在常規(guī)手術中外露時間長，容易導致感染，軟骨面干燥，日后容易產生退行性病變和關節(jié)內粘連。而關節(jié)鏡監(jiān)視下手術，可避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。③可直接監(jiān)視和協(xié)助平臺關節(jié)面的復位，使復位更準確。骨折復位、固定的全過程均在關節(jié)鏡監(jiān)控下進行，既可防止螺釘進入關節(jié)腔，又可控制螺釘擰入的松緊度，有效避免了由于過度加壓導致的關節(jié)面骨折塊相互擠壓而再度錯位，對骨折復位后殘留的不平整，能加以刨削或汽化儀處理，使關節(jié)面光滑，有利于減少創(chuàng)傷退變性關節(jié)炎的發(fā)生。④可全面檢查關節(jié)腔，沖洗出關節(jié)內積血及軟骨碎屑，減少膝關節(jié)外傷及手術的近遠期并發(fā)癥。及時發(fā)現(xiàn)并處理半月板及交叉韌帶損傷。而這類損傷在開放手術中有時由于切口顯露有限，很容易漏診，特別是半月板后角損傷[4]。

Ohdera等[5]比較采用關節(jié)鏡技術和傳統(tǒng)手術方式分別治療的兩組患者，結果表明，關節(jié)鏡組患者術后膝關節(jié)屈曲功能恢復到120°僅需4周，而傳統(tǒng)手術組則需要9周。術后復查X線片顯示關節(jié)鏡組解剖復位率達84%，而傳統(tǒng)手術僅為55%。趙金忠等[6]認為關節(jié)鏡僅適用于Ⅰ～Ⅲ型骨折，對于Ⅳ～Ⅵ型骨折應用價值不大，除了因為Ⅳ～Ⅵ型骨折很不穩(wěn)定，操作難度大外，更重要的是，關節(jié)鏡灌注液長時間順多處縱形骨折線注入到小腿骨筋膜室內可導致小腿骨筋膜室綜合征[7]。本組先于關節(jié)外復位并應用支持鋼板固定，使骨折塊基本穩(wěn)定后，再進行關節(jié)鏡操作，有效地降低了關節(jié)鏡操作的難度。同時，由于縱形骨折線閉合，大大減少了灌注液經骨折線向小腿骨筋膜室的注入。本組病例中無一例骨筋膜室綜合征、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。術中體會：①對骨折初步復位后再用C臂X線透視檢查骨折的復位情況和膝關節(jié)的力線，是關節(jié)鏡手術的有力輔助手段，可保證骨折的良好復位。明確螺釘的進針點和方向(尤其適合不需鋼板內固定者)，與關節(jié)鏡配合，采用“經皮”進針方式，可進一步縮小切口，避免骨塊周圍軟組織的廣泛剝離，破壞骨塊的血運，為骨折愈合創(chuàng)造更有利的條件，達到“經皮”微創(chuàng)治療的目的。但切口也不能太小，以能滿足骨折堅強固定、早期功能鍛煉為原則。②對于韌帶損傷的修復應在整復、固定骨折后進行，并且在韌帶修復后，再次用關節(jié)鏡檢查關節(jié)面的平整，以防碎骨翹起或脫落。③此項手術要求術者有較熟練的關節(jié)鏡技術，并與助手配合默契，才能縮短手術時間，避免遺漏關節(jié)內損傷和造成副損傷。④對于嚴重的高能量損傷，關節(jié)面塌陷明顯、面積較大，關節(jié)面復位失去參照物，估計撬撥難以復位或可能引起關節(jié)面更加粉碎或者因骨折端劈裂移位較大引起關節(jié)囊破裂，關節(jié)鏡檢查時灌注液外滲，有引起小腿肌筋膜間隙綜合征的危險等情況時，應慎重使用該術式，必要時改開放手術[8-9]。

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（收稿日期：2009-03-06）