馮　影　邸全紅

[摘要] 目的：探討鼻內(nèi)鏡聯(lián)會柯-陸手術(shù)治療鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的療效。方法：對收治的21例鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，采用鼻內(nèi)鏡加柯-陸聯(lián)合進路進行手術(shù)治療，并定期隨訪復(fù)查。結(jié)果：聯(lián)合術(shù)式對病灶清除徹底，術(shù)野清晰，復(fù)發(fā)率低，術(shù)后患者痛苦小，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)可及時處理。21例中僅1例復(fù)發(fā)，經(jīng)處理后隨訪2年未復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4.7％。結(jié)論：對鼻內(nèi)鏡下難以清除的病例，采用此術(shù)式是一種安全、可靠、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、后遺癥少的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 鼻腫瘤；內(nèi)翻性乳頭狀瘤；鼻內(nèi)窺鏡術(shù)；柯-陸手術(shù)

[中圖分類號] R765.2[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）05（c）-037－０2

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤(inverted papillomas，IP)是上皮來源性腫瘤，其病理學(xué)特征為上皮內(nèi)翻性生長于其下的基質(zhì)中，而不是從表面向外增生，是一種有惡性侵襲力的良性腫瘤。手術(shù)徹底切除是目前大家公認的、較為有效的治療方法。傳統(tǒng)的治療方法多應(yīng)用鼻側(cè)切開等鼻外進路進行手術(shù)治療，且創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高。筆者對2004年10月～2008年3月在我科治療的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者選擇21例施行鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合柯-陸（Caldwell-luc）手術(shù)這一新的方法，取得理想效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年10月～2008年3月，臨床診斷、住院適合行此術(shù)式治療的21例鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的患者。均經(jīng)本院病理檢查確診，19例術(shù)前病理證實；2例術(shù)前病理報告為炎性病變，術(shù)后病理得以證實，未發(fā)現(xiàn)有惡變者。男16例，女5例，年齡21～70歲，平均46.3歲。全部病例均為單側(cè)，均為首次診斷，無鼻側(cè)切開手術(shù)史，術(shù)前均常規(guī)行鼻內(nèi)窺鏡和CT檢查。本組21例全部選擇病變位于上頜竇、篩竇及竇口鼻道復(fù)合體等區(qū)域，未波及整個鼻腔，蝶竇、額竇未被腫瘤組織侵犯。均有不同程度的鼻塞，呈進行性加重；膿涕及個別有膿血性涕，部分患者有嗅覺減退伴頭痛、頭昏。?？茩z查：鼻腔內(nèi)可見粉紅色或灰白色腫物，表面呈顆粒狀或桑葚樣，觸之硬度中等，易出血。部分患者腫物表面有區(qū)域性壞死，腫物大小不一。全部病例未見明顯骨質(zhì)破壞，眶壁均完整。

1.2 方法

所有患者均采用全麻手術(shù)，用副腎地卡因棉片收縮鼻腔黏膜，在鼻內(nèi)窺鏡下部分切除鉤竇，迅速將鼻腔、中鼻道內(nèi)、上頜竇竇口及前篩內(nèi)等能較易辯認的腫瘤組織大部分清除。填入紗條壓迫止血。行柯-陸手術(shù)，打開上頜竇前壁(1.5 cm×1.5 cm)在直視下切除竇內(nèi)腫瘤組織。止血清理后由骨窗口放入不同角度內(nèi)窺鏡仔細清除邊角小的瘤體殘留，尤其是前內(nèi)下角處，包括病變可疑的黏膜。對上頜竇口處要重點檢查處理，暫時填塞上頜竇腔，在內(nèi)窺鏡下重新處理鼻腔，充分開放上頜竇自然開口。仔細檢查鼻腔外側(cè)壁，徹底清除病變黏膜及可疑骨質(zhì)，將全部篩竇開放、輪廓化，視情況切除中鼻甲外側(cè)面或中鼻甲病變，保留其根部，以做手術(shù)標志。最后借助內(nèi)窺鏡在視野清晰的情況下由上頜竇腔、鼻腔兩條途徑，不同角度反復(fù)多次檢查確認無瘤體殘留后碘仿紗條填塞鼻腔及上頜竇腔。上頜竇腔紗條由下鼻道開窗口引出。術(shù)后靜點抗生素、止血藥物3 d。48 h后取出鼻腔填塞物，上頜竇內(nèi)填塞物可在5 d后逐漸取出，7 d拆除縫合線，一般鼻腔清理2次后上頜竇腔填塞物已取凈即可出院，隨訪，定期沖洗和清理。

1．3隨訪

手術(shù)后一般3～6個月內(nèi)按鼻內(nèi)鏡術(shù)后常規(guī)定期復(fù)查清理，對水腫黏膜、囊泡、竇腔內(nèi)分泌物進行清理和沖洗，并逐漸延長復(fù)查時間，直到術(shù)腔上皮化，痊愈后根據(jù)病情可2～6個月或不定期來院鼻內(nèi)鏡下復(fù)查。

2 結(jié)果

本組病例均有侵及上頜竇，采用此術(shù)式徹底切除腫物。經(jīng)0.5～3.0年隨訪，僅1例1年后發(fā)現(xiàn)篩頂有一大米粒大小新生物，在鼻內(nèi)鏡下摘除，微波燒灼基底部，經(jīng)病理證實為復(fù)發(fā)，繼續(xù)隨訪2年未再復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.3％，其余病例未見復(fù)發(fā)。

3 討論

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤發(fā)病機制至今未明，經(jīng)研究與人乳頭狀瘤病毒感染有關(guān)。近年來發(fā)病率有上升趨勢。病理特點以多中心性生長、易復(fù)發(fā)、易惡變?yōu)樘攸c，多為一側(cè)發(fā)病，可呈侵襲性生長，可侵及多個鼻竇，少數(shù)可破壞骨質(zhì)，向顱內(nèi)和眶內(nèi)生長。到目前為止，手術(shù)徹底切除仍是唯一有效的治療方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是鼻側(cè)切開，開放鼻腔，在直視下徹底切除腫瘤。但此術(shù)式的缺點也是明顯的，手術(shù)創(chuàng)傷大，遺留面部瘢痕，術(shù)后結(jié)痂，嗅覺下降甚至喪失，可重復(fù)性差等，且術(shù)后復(fù)發(fā)率仍為28％～74％。傳統(tǒng)的鼻內(nèi)進路手術(shù)也因其術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于鼻外進路而漸被臨床醫(yī)生所放棄。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤具有多中心發(fā)生的特點，手術(shù)切除不徹底是其復(fù)發(fā)的主要原因。鼻內(nèi)鏡具有視野清晰，分辨率高，切除篩竇、額隱窩、額竇及蝶竇等隱避之處病灶準確的優(yōu)點，并損傷小，出血少；避免面部切口所遺留的面部損害。術(shù)后很少流淚及傷口麻木等后遺癥出現(xiàn)。而鼻內(nèi)鏡下對上頜竇內(nèi)病灶清除較困難，加柯-陸手術(shù)聯(lián)合徑路，完全可以把竇內(nèi)病灶清除，尤其對鼻腔外側(cè)壁和中鼻道附近多發(fā)區(qū)的病灶徹底清除。本組病例均為上頜竇內(nèi)病變者才可采用，此外鼻內(nèi)鏡下可以同時處理鼻腔、鼻竇其他病變。

對于Ⅰ、Ⅱ期鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合柯-陸手術(shù)，避免鼻側(cè)切開所致的多種并發(fā)癥，同時雙重徑路克服單純鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)視野受限的缺點，能清晰觀察，達到徹底清除病變的目的，減少了復(fù)發(fā)，可重復(fù)操作，是臨床可供選擇的理想術(shù)式之一，但是它并不能真正完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的鼻側(cè)切開手術(shù)，尤其是腫瘤有惡變骨質(zhì)破壞嚴重的病例。

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（收稿日期：2008-12-31）