李　霞

【摘要】 農(nóng)村合作醫(yī)療制度與廣大農(nóng)民的健康和利益密切相關(guān)，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點，對于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、全面建設(shè)小康社會具有極其重要的意義。本文從宣傳、管理、監(jiān)督等方面歸納了目前建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度面臨的困難和問題并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了對策分析。

【關(guān)鍵詞】 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 制度建設(shè) 積極性 可持續(xù)發(fā)展

2006年10月十六屆六中全會審議通過的《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》中提出，到2020年我國和諧社會建設(shè)的目標(biāo)之一就是覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，在農(nóng)村建立和完善合作醫(yī)療制度以及農(nóng)村醫(yī)療救助體系。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在試點地區(qū)的實施，解決了農(nóng)民看病難和看病貴等問題，這在一定程度上改善了農(nóng)民的健康狀況，但該制度仍然存在某些不足，應(yīng)采取措施進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的一般性分析

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的含義和特點

（1）含義。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

（2）特點。一是在技術(shù)上借鑒了現(xiàn)代保險的原理和方法，對基金籌集，補(bǔ)償模式和支付機(jī)制都有比較深入的研究，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，人口規(guī)模較大的農(nóng)村地區(qū)，合作醫(yī)療開始向社會保險的方向發(fā)展。二是合作醫(yī)療比較尊重群眾的意愿，采用完全自愿的方式舉辦。三是有外來力量的參與和高校學(xué)者的研究。四是群眾的參與程度不高，合作醫(yī)療發(fā)展緩慢。

2、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立的背景

20世紀(jì)50年代末，我國農(nóng)村曾經(jīng)廣泛實行合作醫(yī)療制度，但在20世紀(jì)70年代末，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的瓦解使合作醫(yī)療制度失去了存在的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。在舊有農(nóng)村合作醫(yī)療瓦解的情況下，自費醫(yī)療成了農(nóng)村占主導(dǎo)地位的醫(yī)療形式。在農(nóng)民增收緩慢、醫(yī)療費用猛漲的背景下，農(nóng)村因病致貧、返貧現(xiàn)象普遍存在，農(nóng)民迫切需要一種新型的合作醫(yī)療制度來滿足健康要求。2002年11月，黨中央和國務(wù)院聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意

見》，提出逐步在全國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，爭取到2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的現(xiàn)狀分析

截至2008年9月30日，全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣市區(qū)已達(dá)2729個，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人口8.14億，參合率為91.5%，提前兩年實現(xiàn)了中央提出的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”的目標(biāo)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對提高農(nóng)民健康水平、防止農(nóng)民因病致貧等方面起到了一定作用，但在開展過程中依舊存在一些問題。

1、農(nóng)民參合積極性低，自我保健意識薄弱

首先，原有合作醫(yī)療制度無政府參與，集體“空殼”使得農(nóng)民全盤出資，報銷=自費，嚴(yán)重地影響了農(nóng)村參與合作醫(yī)療的積極性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提出的“起報點”、“最高補(bǔ)償限額”、“報銷比例”、“轉(zhuǎn)診程序”等詞，短時期內(nèi)農(nóng)民無法充分理解，以致大部分農(nóng)民都處于觀望狀態(tài)。其次，農(nóng)民對合作醫(yī)療制度的期望過高，“大病統(tǒng)籌”原則使大多數(shù)住院人得不到多少實惠，這也讓農(nóng)民參合積極性大大受挫。最后，大部分農(nóng)民缺乏風(fēng)險意識，自我保健觀念薄弱。他們存在著“小病能扛，大病沒那容易恰巧碰到我”的僥幸心理，不想沒病先交錢，尤其年輕人是最不愿意參加合作醫(yī)療的。

2、缺乏有力監(jiān)督，農(nóng)民合法權(quán)益得不到保障

由于農(nóng)民文化水平有限，法律意識淡薄，因此，長期以來缺乏民主監(jiān)督的主動性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)沒有配套的醫(yī)療服務(wù)體系改革和建設(shè)支撐，對服務(wù)提供者可能出現(xiàn)的不良行為缺乏基本制約能力，各種侵蝕問題難以避免。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏有效監(jiān)督，即使少數(shù)地區(qū)設(shè)置了監(jiān)督機(jī)構(gòu)，也由于監(jiān)督模式單一且極不固定，監(jiān)督人員的素質(zhì)和責(zé)任心低而成效不大。另外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏投訴及仲裁機(jī)制，醫(yī)療糾紛解決渠道有待加強(qiáng)。

3、管理成本過高，農(nóng)民壓力增大

一方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以縣為單位統(tǒng)一審核報銷，統(tǒng)籌層次表面上很低，可農(nóng)村居民居住分散，健康狀況差異又大，縣政府的組織管理能力跟不上，管理成本偏高。另一方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在縣設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療管理局，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，機(jī)構(gòu)人員和辦公經(jīng)費都列入財政預(yù)算，極大地增加了縣鄉(xiāng)政府的財政負(fù)擔(dān)，為了減輕壓力，許多縣鄉(xiāng)政府將部分費用轉(zhuǎn)嫁給衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而最終又將被循環(huán)轉(zhuǎn)嫁給患者。

4、資金投入不足，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不到位

據(jù)統(tǒng)計，2004年城鎮(zhèn)人口約為3.97億，平均每人享受相當(dāng)于130元的政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；農(nóng)村人口為8.66億，平均每人享受相當(dāng)于10.7元的政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，前者是后者的13倍。我國中西部地區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院危房率達(dá)3316% ，需要改造建設(shè)的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院達(dá)70%，60%的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院缺乏基本醫(yī)療設(shè)備，一些村級診所只有諸如高壓消毒鍋、聽診器、血壓計等最基礎(chǔ)的醫(yī)療器械。盡管近幾年上級財政對農(nóng)村公共衛(wèi)生投入有所提高，但仍不能滿足群眾日益提高的醫(yī)療保健需要，從而制約了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)范運行和健康發(fā)展。

5、缺乏合理的人才機(jī)制，衛(wèi)生服務(wù)人員素質(zhì)不高

大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因為資金不足，條件差，工資低而無法引進(jìn)專業(yè)衛(wèi)生人才，沒有合理的人才機(jī)制，人才來了也留不住。根據(jù)衛(wèi)生部《2004年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》表明，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有博士、碩士學(xué)歷的高級衛(wèi)生技術(shù)人員為零，大學(xué)本科學(xué)歷人員1.6%，大專學(xué)歷人員17.1%，中專學(xué)歷人員59.5%，高中以下學(xué)歷人員21.8%，以上數(shù)據(jù)反映出中國農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的現(xiàn)狀是高學(xué)歷人才奇缺，衛(wèi)生人員素質(zhì)低。

三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議及對策

1、加強(qiáng)法制建設(shè)，確保制度有效實施

為保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的順暢運作，國家應(yīng)出臺相應(yīng)的法律法規(guī)，各地政府也應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r制定出與之相匹配的規(guī)范性文件。同時，國家必須健全行政處罰制度，對違規(guī)行為予以嚴(yán)懲。只有在管理上出臺了相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參合患者才能夠做到有法可依、有章可循。

2、加大宣傳力度，提高農(nóng)民參合積極性

原農(nóng)村合作醫(yī)療依賴于個人和集體，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府、集體、個人三方合作，這體現(xiàn)了以政府為主導(dǎo)個人自助共濟(jì)的原則。農(nóng)民基于對政府的信任才會有積極性，因此，要加大對農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的宣傳，誠信服務(wù)、取信于民，保障農(nóng)民的知情權(quán)，讓農(nóng)民真正感受到政府以民為本，積極參合，變“要我?！睘椤拔乙！?。

3、完善基金籌措機(jī)制，減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)

合理的籌資機(jī)制實質(zhì)就是明確政府、集體、個人三方的責(zé)任和義務(wù)。在調(diào)查的基礎(chǔ)上，按照收支平衡、可持續(xù)發(fā)展的原則，堅持自主自愿，確定所需籌資額，并合理劃分政府與農(nóng)戶交納額度。

首先，政府在將醫(yī)療資金納入財政預(yù)算的基礎(chǔ)上，建立相對獨立的農(nóng)村合作醫(yī)療專項預(yù)算資金。其次，政府補(bǔ)助的基金要先到位，“即由地方財政先將合作醫(yī)療的補(bǔ)助金籌齊，然后中央財政注入補(bǔ)助金，再憑著已經(jīng)到位的各級財政補(bǔ)助資金收繳個人負(fù)擔(dān)部分，讓農(nóng)民感覺到真實可靠?！弊詈?，強(qiáng)調(diào)投入機(jī)制的多元化，國家通過稅收杠桿，鼓勵企業(yè)、社團(tuán)等對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行財產(chǎn)捐助，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度廣開籌資渠道。

4、強(qiáng)化監(jiān)督體系，切實保障農(nóng)民利益

農(nóng)民是制度的主體，也是制度實施的對象，公開、透明的政策措施才能獲得農(nóng)民的信任與支持。一是建立由農(nóng)民代表參加的合作醫(yī)療基金管理委員會，確保農(nóng)民的參與權(quán)與監(jiān)督權(quán)。二是建立信息公開制度，基層合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會公布農(nóng)村合作醫(yī)療基金的詳細(xì)使用情況，保證全社會對合作醫(yī)療的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。三是各級管理部門設(shè)立舉報電話，對核實的舉報給予獎勵。

5、加強(qiáng)管理體制建設(shè)，落實新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

針對管理方面的弊端，應(yīng)實現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療信息化，在方便群眾的同時要將資金用到實處。建立內(nèi)部競爭機(jī)制，優(yōu)勝劣汰，合理配制資源。同時引入私人競爭，如私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥零售企業(yè)，發(fā)展非合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，打破合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)藥服務(wù)的壟斷性。

6、加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入力度，完善公共衛(wèi)生體系

目前，我國衛(wèi)生支出占財政支出的比例是1.6%～1.7%。在這部分財政支出中，70%是用于城鎮(zhèn)，只有約30%用于農(nóng)村。2009年1月21日，國務(wù)院常務(wù)會議審議并原則通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，提出新醫(yī)改將重點支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，包括新建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、增加對縣醫(yī)院的投入、改善農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等，今后三年內(nèi)中央財政再支持5000所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2000所縣級醫(yī)院和2400所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)與邊遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室建設(shè)，實現(xiàn)全國每個行政村都有衛(wèi)生室。通過加大對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投入力度，保障農(nóng)民就醫(yī)權(quán)利。

7、加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，依靠的還是人才。因此，改革農(nóng)村衛(wèi)生人員培養(yǎng)模式，強(qiáng)化后續(xù)教育制度成為必然。首先，參考國外成功案例，通過立法，建立高層次醫(yī)療衛(wèi)生人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)機(jī)制，鼓勵退休老專家到農(nóng)村服務(wù)；其次，實施全衛(wèi)生行業(yè)統(tǒng)一的人事、社會保障等制度改革；最后，強(qiáng)化后續(xù)教育制度，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)知識和技能培訓(xùn)，提高其醫(yī)療服務(wù)技能，從而更好地服務(wù)于群眾。

四、結(jié)語

建立有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系是完成“人人享有衛(wèi)生保健”的需要，也是發(fā)展生產(chǎn)，擺脫“因病致貧”、“因病返貧”的需要。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是落實科學(xué)發(fā)展觀的具體表現(xiàn)，也是切實解決新形勢下三農(nóng)問題的重要舉措，反映了政府對農(nóng)民大病保障的人文關(guān)懷。因此，我們應(yīng)加強(qiáng)管理、強(qiáng)化監(jiān)督、加大資金投入，進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，充分調(diào)動農(nóng)民積極性，從而保證新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度真正良性運行，為促進(jìn)社會公平、構(gòu)建和諧社會打下堅實的基礎(chǔ)。

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（責(zé)任編輯：郭亞娟）