杜秋菊

[摘要] 目的 探討ERCP及EST術(shù)的護(hù)理配合要點(diǎn)。方法 回顧性分析108例ERCP及其中75例EST的手術(shù)配合過程，總結(jié)術(shù)中護(hù)理配合技巧、操作經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 108例患者插管成功101例，成功率為93.5%，EST 75例，未發(fā)生大出血及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 ERCP及EST術(shù)是診斷和治療胰膽管疾病的有效方法，而器械的正確、熟練使用，術(shù)中密切的護(hù)理配合是手術(shù)取得成功、減少并發(fā)癥的保證。

[關(guān)鍵詞] ERCP； EST； 護(hù)理配合； 內(nèi)鏡； 并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2009）13-91-02

內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）及十二指腸乳頭切開取石術(shù)（EST）目前已發(fā)展為融診斷和治療為一體的微創(chuàng)內(nèi)鏡介入技術(shù)，成為肝、膽、胰及上消化道疾病診斷和治療的基本手段之一[1]。因該項(xiàng)技術(shù)是要求最高、風(fēng)險(xiǎn)最大的消化內(nèi)鏡操作，不但要求操作醫(yī)師有豐富的經(jīng)驗(yàn)和過硬的技術(shù)，而且訓(xùn)練有素的護(hù)理配合也至關(guān)重要。2003年3月～2007年12月我院為108例患者行ERCP及EST取石，均取得滿意效果?，F(xiàn)將術(shù)中護(hù)理配合體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組108例，男59例，女49例，年齡18～67歲，平均47.6歲。其中臨床診斷為膽總管結(jié)石81例，急性胰腺炎8例，不明原因19例。插管成功101例，行EST 75例，鼻膽管引流30例。均未發(fā)生大出血及穿孔嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 方法

患者取俯臥位于X線檢查臺(tái)上，頭偏向右側(cè)，左手置于背后，將十二指腸鏡插入十二指腸降段，找到十二指腸乳頭開口處，經(jīng)乳頭插入造影導(dǎo)管或切開刀至膽總管，通過造影導(dǎo)管或乳頭切開刀導(dǎo)管注入適量造影劑。ERCP要求膽、胰管雙顯影。診斷為膽總管結(jié)石而無禁忌證者可行EST，用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 儀器與材料準(zhǔn)備 日本Olympus JF-V側(cè)視型十二指腸鏡，高頻電發(fā)生器一套，波士頓斑馬導(dǎo)絲，各種型號(hào)的造影管、乳頭拉式弓形切開刀，取、碎石網(wǎng)籃，取石氣囊、注射針，常規(guī)內(nèi)鏡檢查所必需用品，配有適時(shí)監(jiān)視器的X線機(jī)。十二指腸鏡用1∶5萬福金安內(nèi)鏡專用消毒液浸泡10min，導(dǎo)絲、切開刀、網(wǎng)籃等配件用環(huán)氧乙烷低溫滅菌后生理鹽水沖洗，置無菌盤內(nèi)備用。

2.1.2 藥品準(zhǔn)備 碘海醇300mgI/mL、哌替啶注射液、山莨菪堿注射液、地西泮注射液、鹽酸腎上腺素注射液、1∶10000的去甲腎上腺素冰鹽水、生理鹽水、胃鏡潤(rùn)滑膠漿。為防意外，準(zhǔn)備好搶救物品及藥品。

2.1.3 患者準(zhǔn)備 ①評(píng)估患者，針對(duì)不同的心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)。介紹手術(shù)的目的、方法、注意事項(xiàng)等，消除其思想顧慮，增強(qiáng)自信心，以取得積極配合。②協(xié)助患者完成相關(guān)的檢查，如：心、肺、腎功能，凝血功能、術(shù)前淀粉酶等。③患者穿戴不易太厚，符合拍片要求，除去金屬物品及飾品，如：鑰匙、皮帶、戒指等。術(shù)前8h禁食、禁飲。術(shù)前15min靜脈滴注哌替定50mg、地西泮10mg、山莨菪堿10mg，口服胃鏡潤(rùn)滑膠漿，電極板緊密貼覆于患者的右小腿后方（腓腸肌處）。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 ERCP配合 協(xié)助患者放好牙墊，當(dāng)術(shù)者將內(nèi)鏡插入十二指腸降段乳頭開口處時(shí)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)乳頭的形態(tài)、大小選擇造影管，將準(zhǔn)備好的造影管交于術(shù)者，用無菌酒精紗布包裹，避免污染，切勿折疊，導(dǎo)管前端送出內(nèi)鏡后，用造影劑將導(dǎo)管充滿，勿留氣泡。膽管造影時(shí)，對(duì)準(zhǔn)十二指腸乳頭沿11點(diǎn)方向可提高插管成功率。插入膽管后，護(hù)士在X線監(jiān)視下用10mL注射器低壓緩慢推注造影劑，以0.2～0.6mL/s為宜，不超過5mL。如胰管顯影則停止推注，并盡量將造影劑抽回，以免胰管壓力過高引起胰腺炎。如膽管顯影推注造影劑的壓力和速度可稍快，以使膽管顯影滿意為好。

2.2.2 EST配合 發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，在X線監(jiān)視下，護(hù)士左手持導(dǎo)管尾部Y形接頭，右手拇指和示指采用“捻線”的方法送入導(dǎo)絲，并根據(jù)術(shù)者的要求不斷調(diào)整導(dǎo)絲，直至送達(dá)合適位置。此步驟要注意與術(shù)者的默契配合，保持步調(diào)一致，既要防止導(dǎo)絲插入過深，又要防止導(dǎo)絲脫落在乳頭外。再次確認(rèn)在膽管內(nèi)后，術(shù)者選擇好切開位置，切開點(diǎn)通常選擇在11～12點(diǎn)方向。護(hù)士將高頻電導(dǎo)線與電切刀連接好，輕輕收緊切開刀鋼絲，根據(jù)結(jié)石大小，切開長(zhǎng)度為0.5～1.0cm，選擇電凝、電切指數(shù)為3.5～4.5。切開時(shí)應(yīng)遵循“先快后慢，先切后凝”的原則，即開始時(shí)切開速度略快，采用切割電流，在切到頂端時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎小心，并采用電凝電流[1]。護(hù)士一定要注意手中切開刀鋼絲的松緊度，緩慢增加力度，太松切開會(huì)停止不前，太緊會(huì)立即形成過大的切口，引起出血穿孔等。切開成功后要自下而上取石，泥沙樣結(jié)石可用氣囊拉出或自行排出，直徑10mm以下小結(jié)石可用普通網(wǎng)籃取出，將網(wǎng)籃交于術(shù)者，在X線監(jiān)視下術(shù)者將網(wǎng)籃送過結(jié)石后，將取石網(wǎng)籃張開，上、下抖動(dòng)網(wǎng)籃，將結(jié)石抓取入網(wǎng)籃中，然后慢慢收緊網(wǎng)籃，將結(jié)石從膽管內(nèi)拉出至十二指腸后，松開取石籃，使結(jié)石從網(wǎng)籃中脫出，掉入十二指腸。對(duì)于直徑10mm以上的大結(jié)石，可用碎石網(wǎng)籃套住后通過手柄夾至破碎后拉出，要保持碎石網(wǎng)籃手柄，再用碎石絞柄將網(wǎng)籃拉出。

2.2.3 鼻膽管引流 沿引導(dǎo)絲插入鼻膽管，要邊退鏡邊插管，切忌為了防止導(dǎo)絲滑出而插管過快。退鏡到口腔時(shí)，要立即扶住鏡身，固定導(dǎo)管，用手拔出十二指腸鏡，然后用注射器抽吸或注入造影劑以顯示引流管的位置。術(shù)后妥善固定鼻導(dǎo)管，保持引流管通暢[2]。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 飲食護(hù)理

術(shù)后患者絕對(duì)臥床休息，禁食24h。術(shù)后即刻及24h后均查血淀粉酶，若升高者，同時(shí)伴腹痛、發(fā)熱，應(yīng)按急性胰腺炎處理。若淀粉酶正常，可根據(jù)病情逐步恢復(fù)飲食，進(jìn)食應(yīng)少量多餐，以易消化、清淡低脂質(zhì)、半流質(zhì)為主，一周后可進(jìn)普食[3]。

3.2 不良反應(yīng)的護(hù)理

術(shù)后大多數(shù)患者有腹脹，一般持續(xù)24～48h，除禁飲、禁食外，可以指導(dǎo)患者腹部按摩、熱敷。

3.3 并發(fā)癥的護(hù)理

ERCP及EST術(shù)后常見并發(fā)癥為急性胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔[4，5]。監(jiān)測(cè)生命體征1次/h，連測(cè)6h，平穩(wěn)后改為1次/2h，24h無異常，改為2次/d。

3.3.1 急性胰腺炎 主要表現(xiàn)為上腹痛伴發(fā)熱、惡心嘔吐，血、尿淀粉酶升高，立即給予禁食、胃腸減壓、加強(qiáng)抑酸、抑制胰液分泌及胰酶活性、抗感染等治療。本組17例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)血淀粉酶升高，經(jīng)治療3～7d后恢復(fù)正常，無一例出現(xiàn)重型胰腺炎。

3.3.2 出血 主要是膽管粘膜損傷和十二指腸乳頭部切開出血，多表現(xiàn)為滲血，臨床表現(xiàn)為黑便和嘔血，治療上可向括約肌切口周圍噴灑1∶10000去甲腎上腺素，或注射1∶10000腎上腺素，必要時(shí)可外科手術(shù)治療，本組有1例術(shù)后有嘔血，2例黑便，經(jīng)噴灑去甲腎上腺素及靜脈用止血藥后出血停止。本組無一例大出血現(xiàn)象。

3.3.3 穿孔 多為乳頭切開術(shù)時(shí)十二指腸穿孔，臨床表現(xiàn)為腹痛腹脹、腹膜刺激征等，X線透視或攝片可出現(xiàn)膈下游離氣體。治療上對(duì)于微小穿孔采取禁食禁飲、持續(xù)胃腸減壓、靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和使用抗生素、密切觀察病情等保守治療措施，若失敗應(yīng)立即行外科手術(shù)治療。本組無穿孔并發(fā)癥出現(xiàn)。

4 討論

ERCP及EST作為診斷和治療胰膽管疾病的有效手段，有創(chuàng)傷小、痛苦輕、效果好等優(yōu)點(diǎn)，臨床已較為廣泛的開展應(yīng)用，此項(xiàng)技術(shù)日臻成熟，而與之相關(guān)的護(hù)理問題亦顯得尤為重要。通過對(duì)108例ERCP及75例EST術(shù)的配合及護(hù)理，總結(jié)如下護(hù)理配合要點(diǎn)：①術(shù)前對(duì)患者恰當(dāng)評(píng)估，解除其思想顧慮，介紹ERCP及EST的操作過程及配合要點(diǎn)；②在整個(gè)配合過程中做到心中有數(shù)，迅速準(zhǔn)確，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，導(dǎo)絲、導(dǎo)管較長(zhǎng)操作中避免污染；③推注造影劑前排盡空氣，以免產(chǎn)生假陽性；胰管顯影時(shí)，盡量將造影劑回抽，避免反復(fù)顯影，造影劑要緩慢推注，壓力不易過大，否則易引起急性胰腺炎或?qū)⒛懣偣軆?nèi)結(jié)石推至肝內(nèi)膽管，導(dǎo)致取石困難；④操作過程中要與術(shù)者配合默契，步調(diào)一致；術(shù)后密切觀察病情，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，及時(shí)預(yù)防并發(fā)癥也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2008-11-20）