王　瑜　王善琛　魏仲恩

[摘要] 目的 研究內(nèi)固定物失效的原因及防治對策。方法 回顧性研究分析30例內(nèi)固定物失效病例。結(jié)果 不同骨折部位、骨折類型、內(nèi)固定方式發(fā)生內(nèi)固定物失效機(jī)率不同。負(fù)重較多的股骨、脛骨發(fā)生內(nèi)固定物斷裂、松動率較高，約占56.3％，合并開放性及粉碎型骨折約占53.3％，鋼板固定方式約占53.3%。結(jié)論 內(nèi)固定物失效原因眾多，與骨折發(fā)生部位、骨折類型、內(nèi)固定物選擇方式、術(shù)中的具體操作及術(shù)后功能鍛煉、外固定物的輔助有密切關(guān)系。

[關(guān)鍵詞] 骨折固定術(shù)； 失效； 內(nèi)固定器

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-24-02

Reasons of Invalid Fixation in Limb Fractures and the Prevention and Cure Counterplan

WANG Yu1 WANG Shanchen2 WEI Zhongen2

1.The 1st TCM Hospital of Changde City，Hunan 415000；2.Guangzhou Military Region General Hospital，Guangzhou 510010

[Abstract] ObjectiveTo research the reasons of invalid fixation in limb fractures and the prevention and cure counterplan. MethodsThirty cases of limb fracture with lossen or broken internal fixators were reviewed admitted from January 1998 to March 2007. ResultsDifferent kinds of fracture site，fracture type，the way of internal fixation takes place invalid fixation rats is dissimilarity the weigth loading site such as femur and tibia result in invalid fixation more than the other sites，about account 56.3％.complicating the compound fractures and syntripsis share 53.3%，the steel-plate fixation cases share 53.3%. ConclusionThe reasons of invalid fixation in limb fractures is numerous，it is close contact with the fracture site，fracture type，the way of internal fixation，operative procedure，postopration functional exercise and essential external fixation.

[Key Words]Fracture fixation； Failure； Fixation device

現(xiàn)今骨折的治療逐漸傾向手術(shù)治療，內(nèi)固定術(shù)由于其復(fù)位準(zhǔn)確、固定堅強(qiáng)、能早期下地活動、生活質(zhì)量較高等眾多優(yōu)勢而被普及推廣，但是隨之伴隨的內(nèi)固定物斷裂、松動、再骨折等并發(fā)癥亦日漸增多，日益受到重視及反思，本文通過病例回顧性研究，旨在分析內(nèi)固定物失效原因及有效防治對策。

1 材料與方法

本組30例，股骨10例，脛骨7例，肱骨3例，尺橈骨3例，掌指骨2例，鎖骨2例，內(nèi)外踝3例，其中鋼板固定16例，髓內(nèi)釘固定7例，克氏針固定4例，可吸收螺釘棒固定3例，開放性骨折8例，粉碎性骨折6例，合并開放性及粉碎性骨折16例，單一部位骨折8例，多發(fā)部位骨折22例。合并骨延遲愈合21例，其中鋼板固定組14例，髓內(nèi)釘組4例，克氏針組2例，可吸收螺釘棒組1例，加用鋼絲捆綁10例，無鋼絲捆綁組2例。術(shù)前合并糖尿病5例，老年癡呆癥1例，腦血管意外偏癱2例（見表1）。

2 結(jié)果

不同骨折部位、骨折類型、內(nèi)固定方式發(fā)生內(nèi)固定物失效機(jī)率不同。負(fù)重較多的股骨、脛骨發(fā)生內(nèi)固定物斷裂、松動率較高，約占56.3％，合并開放性及粉碎型骨折約占53.3％，鋼板固定方式約占53.3%（見表2）。

內(nèi)固定物失效原因眾多，與骨折發(fā)生部位、骨折類型、內(nèi)固定物選擇方式、術(shù)中的具體操作及術(shù)后功能鍛煉、外固定物的輔助有密切關(guān)系（見表3）。

3 討論

影響骨折愈合一個重要因素即骨折端的制動固定，內(nèi)固定術(shù)的目的就是為骨折端提供堅強(qiáng)固定，更好地促進(jìn)骨端的愈合。但是再堅強(qiáng)的內(nèi)固定物也有其疲勞壽限，不能完全替代骨愈合，骨不愈合必然會增加內(nèi)固定物周圍應(yīng)力，最終導(dǎo)致內(nèi)固定物松動斷裂，內(nèi)固定物的失效。骨端的自身愈合才是長久之計。內(nèi)固定物失效的原因分析較多，以下分別以術(shù)前評估、術(shù)中操作、術(shù)后處理三方面加以闡述。

3.1 術(shù)前評估

術(shù)前需對手術(shù)方案正確、全面的評估，包括骨折部位、骨折類型、術(shù)前合并癥、手術(shù)入路及內(nèi)固定物選擇。

不同骨折部位，骨折愈合時間亦不盡一致，如脛骨中下段1/3骨不愈合并發(fā)率較高。負(fù)重部位的骨折內(nèi)固定物失效率較不負(fù)重部位骨折要高，如表1所示。股骨、脛骨骨折兩部位失效率約占56.3％。

開放性骨折由于術(shù)野一般污染及周圍軟組織損傷較重，局部血供較差，并發(fā)感染的機(jī)率較高，清創(chuàng)時可能會進(jìn)一步損傷血運(yùn)，而影響骨折愈合根本因素即是局部的血液供應(yīng)[1]。粉碎型骨折由于所受暴力較大，對骨折端周圍血運(yùn)往往是直接性損傷，再加之術(shù)中復(fù)位固定困難，骨折端難以緊密接觸制動，易遺留骨缺損區(qū)，一般骨折間隙超過0.5mm，骨折延遲愈合或不愈合可能性會大大提高。多發(fā)骨折所受暴力較單一骨折往往較大，損傷程度及對局部血供的破壞亦嚴(yán)重，骨不連及內(nèi)固定失效機(jī)率亦高，如表2所示：合并開放性及粉碎性骨折約占53.3％，多發(fā)骨折約占73.3％。提示骨折損傷程度越大，骨不連及內(nèi)固定失效機(jī)率就越高。

術(shù)前合并癥亦是值得關(guān)注的問題，術(shù)前合并原發(fā)性或繼發(fā)性的骨質(zhì)疏松、不配合治療的老年癡呆癥都會影響術(shù)后內(nèi)固定物的療效。本組有5例合并糖尿病，2例合并腦血管意外偏癱、1例合并老年性癡呆患者。良好的手術(shù)入路既能最大限度減少對周圍正常組織的損傷，又能為內(nèi)固定物植入提供清晰的手術(shù)術(shù)野。內(nèi)固定物的選擇最好選用符合生物力學(xué)、操作簡單、創(chuàng)傷小、質(zhì)量好、器械配套的內(nèi)固定物。正確選擇合理的內(nèi)固定物是手術(shù)成敗與否的關(guān)鍵，術(shù)前選擇合理的內(nèi)固定物不僅有利于手術(shù)順利操作，術(shù)后還可以避免一些不必要的并發(fā)癥。如股骨中上段骨折選用鋼板內(nèi)固定，易發(fā)生應(yīng)力集中鋼板斷裂等并發(fā)癥，此類骨折首選髓內(nèi)釘固定。

3.2 術(shù)中操作注意事項

盡量恢復(fù)解剖復(fù)位，但不強(qiáng)求解剖復(fù)位。保留骨折周圍血供比刻意追求解剖復(fù)位，利大于弊。鋼板固定宜放置張力側(cè)，以形成堅固的力學(xué)系統(tǒng)，對抗和轉(zhuǎn)化壓力為張力，促進(jìn)骨折的愈合。鋼板放置不對稱，導(dǎo)致應(yīng)力失衡，局部應(yīng)力集中，鋼板斷裂，螺釘松動[1]。如果鋼板長度不夠，也就不能有效地固定，正確的鋼板長度需骨折端直徑的4～5倍，寬度為骨徑1/2才能耐受屈伸及彎曲[2]。使用加壓鋼板時為防止鋼板兩端應(yīng)力集中，可于兩端行單皮質(zhì)固定以減少應(yīng)力集中。對于對側(cè)骨質(zhì)缺損的骨折，盡量避免使用加壓鋼板，防止對側(cè)骨質(zhì)壓縮塌陷，宜選用中合支撐鋼板，同時予以植骨。對于長斜形骨折，鋼板空余板孔不宜過多，因鋼板應(yīng)力薄弱點(diǎn)即為板孔處，空余板孔越多，抗彎曲力度就越差。盡量擰入螺釘固定或填入墊片使鋼板空隙減少，強(qiáng)度增加。對于鋼板固定骨面不平整時，需對鋼板適當(dāng)預(yù)彎貼附骨面，防止鋼板與骨面間隙太過，不宜強(qiáng)行擰入螺釘，避免螺釘應(yīng)力集中斷裂。股骨髓內(nèi)釘固定尾端留置過長，近端鎖釘位置上移，鎖釘無骨質(zhì)把持，易松動切出。當(dāng)行交鎖髓內(nèi)釘固定時，骨折端間隙較大，當(dāng)下地負(fù)重時，由于遠(yuǎn)近兩端鎖定，應(yīng)力集中于遠(yuǎn)近鎖釘處，易發(fā)生斷釘或螺孔擴(kuò)大螺釘松動切出。對于粉碎性骨折可予以鋼絲臨時捆綁固定，待固定牢靠后可去除鋼絲，盡量避免鋼絲留置體內(nèi)，因鋼絲捆綁一般為環(huán)型捆綁，對骨端血運(yùn)可造成環(huán)型壓迫，增加骨折端缺血發(fā)生率，并發(fā)骨不連。內(nèi)固定物不宜過多，因內(nèi)固定物相對于體內(nèi)始終是一種異物，始終存在排斥、感染可能，同時內(nèi)固定物的存在占據(jù)正常骨組織生長空間，內(nèi)固定物的應(yīng)力遮擋所致的骨吸收、骨質(zhì)疏松癥，增加內(nèi)固定物取出后并發(fā)再骨折的可能[2]。術(shù)中操作時螺釘固定需與骨面鋼板垂直，不宜垂直骨折線，螺釘不宜進(jìn)骨折線，防止并發(fā)骨不連，如必要時可于側(cè)旁行拉力螺釘固定骨碎塊，在臨近關(guān)節(jié)部位固定時，由于干骺端松質(zhì)骨偏多，鉆孔時不宜反復(fù)，防止孔道擴(kuò)大，螺釘把持力降低。

3.3 術(shù)后處理

盲目地相信內(nèi)固定強(qiáng)度，對于不穩(wěn)定骨折固定，未予以必要的外固定保護(hù)?？耸厢槨⑽章葆敯艄潭◤?qiáng)度及抗旋轉(zhuǎn)力度較差，術(shù)后需予以一定的外固定輔助。對原發(fā)性疾病未治療。如原發(fā)性或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療，增強(qiáng)螺釘?shù)陌殉至?。未遵循循序漸進(jìn)的功能鍛煉原則，過早下地負(fù)重活動是并發(fā)內(nèi)固定物松動失效最主要的原因。因懼怕骨折不愈合，遲遲不肯功能鍛煉而發(fā)生廢用性的骨萎縮。下地活動時間需根據(jù)X線片骨端愈合情況。

內(nèi)固定物失效原因眾多，與骨折發(fā)生部位、骨折類型、內(nèi)固定物選擇方式、術(shù)中的具體操作及術(shù)后功能鍛煉、外固定物的輔助有密切關(guān)系。需綜合考慮分析處理，最大限度減少內(nèi)固定物失效率，提高手術(shù)治療效率，改善人們生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎. 實用骨科學(xué)[M]. 第 3版. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：338-340，358-382.

[2] 陳德超，彭建興. 四肢骨折內(nèi)固定物松動折斷原因探討[J]. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2007，11（1）：47-49.

（收稿日期：2008-09-16）