肖　達(dá)　陸恩祥　馬　剛

[摘要] 目的 探討先天性輸尿管末端狹窄的彩色多普勒超聲表現(xiàn)及其鑒別診斷。方法 用二維及彩色多普勒超聲觀察輸尿管狹窄段及其上方梗阻、末端向膀胱內(nèi)噴尿情況。結(jié)果 二維超聲表現(xiàn)為腎內(nèi)大量積液，輸尿管狹窄部位以上明顯擴(kuò)張，輸尿管末端狹窄部位管腔及管壁結(jié)構(gòu)顯示清晰。彩色多普勒超聲表現(xiàn)為膀胱壁內(nèi)段輸尿管狹窄處及其末端噴尿的彩色信號(hào)明顯，頻譜顯示速度較快。結(jié)論 彩色超聲多普勒對(duì)此病的診斷、篩查及追蹤觀察等方面具有重要作用。

[關(guān)鍵詞] 先天性輸尿管狹窄；彩色多普勒超聲；類動(dòng)脈樣頻譜；速度；炎癥；結(jié)核；壓迫；扭曲；折疊

[中圖分類號(hào)] R693.2；R445.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701（2009）12-144-02

輸尿管狹窄可由多種疾病引起，多為先天性，也可因輸尿管炎癥及輸尿管周圍炎性病變壓迫、輸尿管結(jié)核、手術(shù)后輸尿管周圍瘢痕組織壓迫性狹窄、輸尿管多發(fā)息室、輸尿管扭曲及折疊、放射性輸尿管狹窄等原因所致[1]。

1病例資料

患者，女，25歲，左腎區(qū)不適，小便頻數(shù)約3年左右，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：潛血（+）、白細(xì)胞（+）、尿蛋白（-）。遂診斷為泌尿系炎性改變，口服針對(duì)泌尿系統(tǒng)的抗炎藥治療，臨床癥狀時(shí)輕時(shí)重，近一周反復(fù)發(fā)作左腎區(qū)及下腹部絞痛，來我院就診。查體：左腎區(qū)叩擊痛伴疼痛放射到下腹部，左輸尿管全程均有壓痛，腹部觸診可及增大腎臟。尿常規(guī)檢查：潛血（+）、白細(xì)胞（+）、尿蛋白（-）。咐患者飲水憋尿后行彩色超聲多普勒檢查。使用儀器為美國PHILIPS彩色超聲多普勒診斷儀，型號(hào)為IU22，探頭頻率為2.5～5.0MHz。檢查所見：左腎增大，界限欠清晰，左腎內(nèi)大量積液至腎內(nèi)結(jié)構(gòu)消失，僅見數(shù)個(gè)擴(kuò)張腎大盞回聲（圖1），左輸尿管狹窄段以上明顯迂曲、擴(kuò)張，最寬處內(nèi)徑達(dá)2.73cm（圖2），輸尿管末端膀胱壁內(nèi)段可見長約2.3cm管徑明顯狹窄，內(nèi)徑僅約0.2cm，局部管壁結(jié)構(gòu)顯示尚清晰，全程內(nèi)未見結(jié)石等其他導(dǎo)致梗阻的回聲，彩色多普勒顯示輸尿管末端膀胱壁內(nèi)狹窄段見類動(dòng)脈血流的彩色信號(hào)，膀胱內(nèi)見輸尿管末端噴尿現(xiàn)象（圖3），頻譜顯示速度達(dá)57cm/s（圖4）。彩色超聲多普勒診斷：（1）左腎增大，左腎內(nèi)大量積液；（2）左輸尿管中上段囊性擴(kuò)張；（3）右輸尿管末端狹窄。后經(jīng)靜脈尿路造影而證實(shí)。

2討論

先天性病因可發(fā)生在輸尿管任何部位，多發(fā)生在腎盂輸尿管連接部或輸尿管末端膀胱交界處，可能由于胚胎期輸尿管空化不全或由于一段輸尿管壁纖維性縮窄所致。病理改變多見于狹窄段肌層組織肥厚、發(fā)育不良或纖維組織增生[2]。聲像圖表現(xiàn)為不同程度的腎及輸尿管積水，連續(xù)跟蹤掃查可見輸尿管某部局部變窄或突然中斷，在超聲顯像檢查過程中顯示腎積水后，追蹤掃查輸尿管中斷的位置，并仔細(xì)觀察尋找梗阻病因，在未能顯示引起輸尿管梗阻的后天病變時(shí)，應(yīng)考慮本病的可能。輸尿管膀胱交界處狹窄時(shí)，彩色多普勒可顯示噴尿方向改變或程度異常。應(yīng)用超聲顯像檢查本病雖不如靜脈或逆行尿路造影更為直觀，尤其對(duì)輸尿管狹窄范圍的顯示較為不易，但是可以很敏感地檢出腎積水，并根據(jù)輸尿管擴(kuò)張與狹窄的聲像圖表現(xiàn)，提示輸尿管狹窄的位置與狹窄的程度，從而為臨床診治本病提供較為可靠的依據(jù)。本病例特點(diǎn)是輸尿管狹窄程度較重，腎內(nèi)大量積液致腎內(nèi)結(jié)構(gòu)消失，輸尿管狹窄段以上管腔明顯擴(kuò)張，輸尿管末端狹窄段顯示明顯，管壁結(jié)構(gòu)顯示較清晰，尤其是彩色多普勒顯示狹窄段

內(nèi)類動(dòng)脈血流樣信號(hào)，其末端噴尿頻譜顯示速度較快，是1例較典型的先天性輸尿管重度狹窄病例。

3鑒別診斷

3.1輸尿管炎癥及輸尿管周圍炎性病變的壓迫而致的狹窄

輸尿管炎癥及輸尿管周圍炎性病變的壓迫而致的狹窄的病因是常由大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌和葡萄球菌等致病菌引起，很少單獨(dú)存在，常繼發(fā)于腎盂腎炎，膀胱炎等。亦可因血行或淋巴傳播和鄰近器官蔓延而引起（如闌尾炎、回腸炎、腹膜炎等），急性表現(xiàn)為粘膜化膿性炎癥，慢性表現(xiàn)為輸尿管擴(kuò)張、變薄，管道逐漸伸長呈螺旋狀或扭曲。亦可表現(xiàn)管壁增厚、變硬、僵直，管道逐漸縮短，肌內(nèi)層纖維發(fā)生變性，致全輸尿管狹窄形成，腎盂內(nèi)壓增高而至腎積水。其超聲表現(xiàn)為炎性狹窄段較長，伴管壁增厚、不規(guī)則，?？梢姲螂變?nèi)炎性碎屑回聲。輸尿管周圍炎性壓迫而致的狹窄較少見，其病變發(fā)生為腹膜后纖維增生，包繞一側(cè)或雙側(cè)輸尿管而致其狹窄，常見于輸尿管腎盂交界處和髂血管分叉處，但亦可累及盆腔以上輸尿管甚至腎臟。其特點(diǎn)是輸尿管向中線移位，狹窄段管腔細(xì)、光滑，管壁明顯增厚。本例超聲顯示狹窄段較短，僅局限于輸尿管末端，局部結(jié)構(gòu)顯示較清晰，未見局部管壁增厚征象。

3.2結(jié)核性輸尿管狹窄

幾乎都是繼發(fā)于腎結(jié)核，原發(fā)性患者在臨床上比較罕見。病變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍及肉芽腫，如果未加控制，則可出現(xiàn)管壁纖維化，引起永久性狹窄，大多位于輸尿管下段。診斷以X線造影（包括靜脈尿路造影、逆行造影及經(jīng)皮腎穿刺順行造影）、膀胱鏡檢查、彩超及CT掃描為主要手段。彩超檢查可了解腎積水及輸尿管擴(kuò)張程度，了解腎臟破壞的范圍，部分病例可顯示輸尿管病變處增厚有低回聲改變[3]，并可見蟲蝕狀及串珠狀改變，輸尿管膀胱壁入口處因萎縮而成洞穴樣改變。本病例彩色超聲多普勒未見腎臟及輸尿管有結(jié)核導(dǎo)致的以上破壞征象。

3.3手術(shù)后輸尿管周圍瘢痕組織壓迫性狹窄

此多由輸尿管多發(fā)息室，輸尿管扭曲及折疊，放射性輸尿管狹窄等原因所致；本病例患者無手術(shù)及放射性照射病史，彩超亦未見輸尿管息室、輸尿管扭曲及折疊，故可排除上述原因。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王仲，陳詩保. 先天性輸尿管狹窄[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2001，9（4）：294.

[2] 王振聲，趙慶利. 輸尿管疾病的診斷與治療[J]. 山東醫(yī)藥，2000，40（11）：38.

[3] 鄭付平，尚慶亞，楊建華，等. 結(jié)核性輸尿管狹窄4例[J]. 臨床泌尿外科雜志，2000，15（5）：229-230.

（收稿日期：2008-12-02）