夏麗華　劉馳云　賴慧華

[摘要]目的 分析總結(jié)輸卵管間質(zhì)部、宮角、卵巢、宮頸、腹腔妊娠的聲像圖特點。方法 回顧經(jīng)手術(shù)及病理證實為特殊類型異位妊娠的18例患者的聲像圖，并與手術(shù)結(jié)果對照。結(jié)果 宮角妊娠患側(cè)宮角增大，妊娠囊或包塊與宮腔相通，周圍有肌層環(huán)繞；輸卵管間質(zhì)部妊娠包塊與一側(cè)宮底相連，包塊外側(cè)肌層消失；卵巢妊娠包塊未破裂時包塊與卵巢相連，當(dāng)發(fā)生流產(chǎn)或破裂后，與輸卵管妊娠難以鑒別；宮頸妊娠時宮頸膨大并可見以實性為主的囊實性包塊，宮頸內(nèi)口關(guān)閉；腹腔妊娠包塊可異位到腹腔內(nèi)任何部位。結(jié)論 掌握輸卵管間質(zhì)部、宮角、卵巢、宮頸、腹腔妊娠的聲像圖特點，可提高特殊類型異位妊娠的超聲確診率。

[關(guān)鍵詞]超聲；輸卵管間質(zhì)部妊娠；宮角妊娠；卵巢妊娠；宮頸妊娠；腹腔妊娠

[中圖分類號] R445[文獻標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-9701（2009）12-133-02

Sonographic Analysis of Rare Ectopic Pregancy

XIA Lihua1LIU Chiyun1LAI Huihua2

1. Department of Ultrasound，F(xiàn)oshan City Shunde Area Center of Disease Control and Prevention；2. Department of Ultrasound，Women and Children's Hospital of Shunde，Guangdong 528300

[Abstract] Objective To analyze the sonographic features of interstitial pregnancy，angular，cervical，ovarian and abdominal pregnancy.Methods The sonography of 18 patients with rare ectopic pregancy confirmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed. The results of sonography were compared with that of the pathology. Results When amphicytula was implanted in the cornua uteri，in the sonography enlarged cornua uteri could be seen，gestation sac or inhomogeneous echoic mass was surrounded by uniform myometrium. The mass of interstitial pregnancy was connected with the bottom side of the uterus. The ouside part of uniform myometrium surrounded the mass could not be seen. Unruptured ovarian pregnancy had characteristic of ovarian tissue surrounded the gestation sac or inhomogeneous echoic mass，while ruptured ovarian pregnancy was difficult to diagnose. The sonographic feature of cervical pregnancy was that the shape of uterus was like gourd. The volume of cervix was enlarged，the inhomogeneous echoic areas could be seen in the cervix，and the internal os was closed. The mass of abdominal pregnancy could be at any position in the abdominal cavity. ConclusionThe diagnostic efficacy of ultrasound can be improved by mastering the features of interstitial pregnancy，angular，cervical，ovarian and abdominal pregnancy.

[Key Words]Ultrasonography； Interstitial Pregnancy； Angular Pregnancy； Cervical Pregnancy； Ovarian Pregnancy； Abdominal Pregnancy

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急癥之一，其中最常見的是輸卵管妊娠，約占異位妊娠的95%，其余發(fā)生在卵巢、腹腔、闊韌帶及子宮頸等約占0.5%[1]。盡管宮頸、宮角、輸卵管間質(zhì)部及卵巢、腹腔妊娠發(fā)生率低，但其妊娠部位血供十分豐富，妊娠囊發(fā)育后極易發(fā)生破裂，造成腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重者可危及生命，所以準(zhǔn)確診斷特殊類型異位妊娠意義重大。本文總結(jié)分析了這些特殊部位異位妊娠的超聲聲像圖特點，有利于進一步提高確診率。

1材料與方法

1.1研究對象

收集2003年1月～2007年12月經(jīng)手術(shù)及病理證實的18例特殊類型異位妊娠患者的術(shù)前二維超聲及彩色多普勒圖像，其中宮角妊娠8 例、宮頸妊娠1 例、輸卵管間質(zhì)部妊娠1例、卵巢妊娠5例、腹腔妊娠2例?；颊吣挲g22～37歲，平均26.5歲。停經(jīng)36～82d，患者均有不同程度的腹痛或不規(guī)則陰道出血。所有患者尿人絨毛膜促性腺激素（HCG） 均為陽性，血HCG升高。

1.2儀器與方法

使用GE400、東芝550、GE730彩色超聲診斷儀，采用經(jīng)陰道及經(jīng)腹部超聲檢查，陰道探頭頻率為5.5～9.0MHz，腹部探頭頻率為2.0～5.5MHz，先用經(jīng)腹部超聲掃查盆腔，發(fā)現(xiàn)盆腔積液時常規(guī)掃查兩側(cè)腹部觀察有無腹腔積液，待

患者排尿后經(jīng)陰道超聲掃查盆腔，觀察子宮附件及盆腔，發(fā)現(xiàn)腫塊時用彩色及頻譜多普勒檢查腫塊血流情況。

2結(jié)果

2.1宮角妊娠

共8例，超聲表現(xiàn)為子宮不對稱性增大，患側(cè)宮角明顯突出，4例患側(cè)宮角可見以實性為主的不均質(zhì)回聲包塊，其中3例包塊周圍可見肌壁回聲，1例包塊外上部肌層顯示不清，CDFI于包塊內(nèi)探及較豐富血流信號，RI值0.42～0.56。另外4例患側(cè)宮角可見類妊娠囊，其中3例囊周圍可見肌壁圍繞，另1例孕囊外側(cè)肌層顯示不清。本組病例子宮內(nèi)膜均增厚，可見內(nèi)膜與孕囊或包塊相連。雙側(cè)卵巢及輸卵管未見異常。2例少量盆腔積液，2例盆腔及腹腔均有積液。術(shù)中見子宮患側(cè)宮角增大膨隆，表面紫色，該處輸卵管及卵巢外觀未見異常，6例患側(cè)宮角表面未見破口，2例見破口，有活動性出血，其中1例破口處見胎盤組織填塞。

2.2輸卵管間質(zhì)部妊娠

1例（封三圖10），超聲表現(xiàn)為子宮增大，右側(cè)宮底部膨隆，見混合性包塊，內(nèi)見小囊，包塊與子宮內(nèi)膜不相連，包塊近子宮腔側(cè)見肌層包繞，包塊外側(cè)未見肌層，CDFI示包塊血流較豐富。子宮內(nèi)膜增厚，合并左側(cè)卵巢小囊腫，盆腔少量積液。術(shù)中見右側(cè)輸卵管通入子宮角部分膨大，無破口，右卵巢未見異常。

2.3卵巢妊娠

共5例，4例可見類孕囊結(jié)構(gòu)（其中3例見卵黃囊及存活胚胎），1例表現(xiàn)為混合性回聲，未見孕囊。除1例患側(cè)卵巢顯示不清，其余都可見包塊與卵巢緊密相連，結(jié)合觸診不能與卵巢分開，CDFI均可探及血流信號。2例合并對側(cè)卵巢囊腫，1例合并同側(cè)卵巢囊腫。宮腔內(nèi)均未見妊娠囊。3例有盆腔積液，其中1例合并腹腔積液。術(shù)中可見患處卵巢增大，最大者直徑100mm，1例見卵巢表面破口及活動性出血。該處輸卵管表面未見異常。

2.4宮頸妊娠

1例，子宮體不大，內(nèi)未見妊娠囊，宮頸膨大，宮頸管內(nèi)見混合性包塊，宮頸探及較豐富血流信號，RI值0.45。子宮頸內(nèi)口未見分離征。行宮頸搔刮術(shù)，刮出胚胎組織，病理可見絨毛。

2.5腹腔妊娠聲像圖

共2例，1例表現(xiàn)為子宮右后方混合性包塊，邊界不清，遠離右卵巢，CDFI探及少量血流信號，內(nèi)見小囊回聲，子宮內(nèi)未見孕囊，合并右側(cè)附件囊腫，盆腔及腹腔見積液，左附件未見腫塊。術(shù)中見腹腔積血，大網(wǎng)膜局灶增厚，有凝血塊，合并右卵巢冠囊腫，子宮及左側(cè)附件外觀未見明顯異常。另1例于孕6周時外院超聲診斷為宮內(nèi)妊娠后做藥流，術(shù)后1周急性腹痛及陰道流血，超聲未見附件包塊，未見子宮腔內(nèi)異物，僅探及子宮直腸窩及雙側(cè)髂窩積液，積液內(nèi)見密集光點，考慮積血?；颊哐狧CG水平相當(dāng)于孕6周，開腹探查見腹腔內(nèi)有活動性出血，但未找到出血源，子宮及雙側(cè)附件正常，抽出積血后注入化療藥。動態(tài)觀察血HCG水平持續(xù)下降至正常，復(fù)查無盆腔積血。

3討論

近年來隨著高敏感度放免測定-HCG的普及和超聲儀器的發(fā)展，異位妊娠診斷率明顯提高[2]。然而通過總結(jié)各種異位妊娠的聲像圖，我們發(fā)現(xiàn)對于特殊部位異位妊娠的診斷及鑒別診斷仍有一定難度，因此分析總結(jié)本組病例聲像圖特征，以利于進一步提高確診率。

首次檢查發(fā)現(xiàn)妊娠囊位于一側(cè)宮角時，應(yīng)1周左右復(fù)查，若妊娠囊向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，不屬于異位妊娠范疇，若向間質(zhì)部發(fā)展則成為異位妊娠[2]。本組8例宮角妊娠患者行刮宮術(shù)均不能刮出絨毛，證明妊娠向間質(zhì)部發(fā)展。由于宮角妊娠胚胎著床部位與輸卵管間質(zhì)部妊娠接近，超聲檢查有時難以將兩者截然分開，在此一并討論。鑒別點可依據(jù)兩個超聲切面：子宮正中縱切面（同時顯示宮體內(nèi)膜與宮頸管）及子宮底橫切面（顯示兩側(cè)宮角內(nèi)膜），并結(jié)合包塊周圍肌層的特點。宮角妊娠時患側(cè)宮角增大、明顯突出，縱橫切均能顯示孕囊或包塊與子宮內(nèi)膜相連，與宮腔相通，周圍有肌層環(huán)繞。輸卵管間質(zhì)部妊娠時孕囊或包塊位于近宮角部位但極靠近漿膜層，縱橫切均顯示胎囊或包塊與宮腔不相通，與內(nèi)膜不相連，胎囊或包塊外上部圍繞肌層缺如或不全。本組8例宮角妊娠6例可見完整肌層包繞，較易鑒別，2例外上部肌層顯示不清，手術(shù)可見此2例患者宮角部分肌層菲薄，表面有破口，所以當(dāng)孕囊或包塊較大或向外破開有積血塊時難以與輸卵管間質(zhì)部妊娠鑒別[3]。

卵巢妊娠未破裂時表現(xiàn)為小高回聲環(huán)，與卵巢相連。當(dāng)破裂后形成雜亂回聲包塊，難以與輸卵管妊娠破裂鑒別。本組有1例（封三圖11）胎兒頭臀徑達56mm，胎兒存活，因超聲未能顯示該側(cè)卵巢，誤診為腹腔妊娠。另4例包塊都與同側(cè)卵巢關(guān)系密切。與輸卵管妊娠鑒別點為輸卵管妊娠包塊與同側(cè)卵巢有一定距離或位于卵巢旁，腹部觸診時可見包塊與卵巢呈交錯運動，而卵巢妊娠包塊與卵巢呈同步運動。與卵巢黃體囊腫破裂的鑒別需結(jié)合月經(jīng)史及血尿HCG。

宮頸妊娠聲像圖表現(xiàn)為子宮外形呈燒瓶狀，子宮體大小正常，子宮頸膨大，內(nèi)口未開，宮頸管內(nèi)塞滿胎物，宮頸胎物不超過內(nèi)口[1，2]。本組病例符合上述標(biāo)準(zhǔn)。宮頸妊娠要注意與宮頸流產(chǎn)、子宮峽部妊娠、子宮體下段妊娠相鑒別。宮頸流產(chǎn)子宮體增大，宮頸膨大，內(nèi)口開大，胎物填塞宮頸管內(nèi)。子宮峽部妊娠孕囊位于子宮頸內(nèi)口處，子宮內(nèi)口多開大，超聲僅能見到部分宮頸結(jié)構(gòu)。子宮體下段妊娠胎囊在子宮頸內(nèi)口以上，宮頸正常?？傊b別診斷要點在于宮頸內(nèi)口是否開放及正常宮頸圖像能否看到[4]。

診斷腹腔妊娠首先要識別子宮，查找妊娠囊或包塊與子宮關(guān)系，其次查找其與雙側(cè)卵巢關(guān)系。腹腔妊娠較難定位，妊娠囊可異位到任何部位[5]。本組1例表現(xiàn)為混合性包塊，遠離卵巢，子宮未見異常。另外1例腹腔未見明顯腫塊，子宮、雙卵巢及輸卵管未見異常，開腹見新鮮血，但反復(fù)仔細探查也未找到病灶。

通過以上總結(jié)，掌握特殊部位異位妊娠的特點，常規(guī)做好子宮縱、橫切面，查找妊娠囊或包塊與子宮及子宮內(nèi)膜、卵巢的關(guān)系，可進一步提高特殊類型異位妊娠的診斷準(zhǔn)確率。

[參考文獻]

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（收稿日期：2009-01-04）