段麗芹　張?zhí)旆?/p>

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的處理對(duì)策及防范措施。方法 對(duì)我院2005年7月~2008年7月間46例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 縮宮劑的運(yùn)用、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎、宮腔填塞紗條等方法的靈活運(yùn)用可有效控制剖宮產(chǎn)術(shù)中出血。結(jié)論 正確及時(shí)地判斷和處理剖宮產(chǎn)術(shù)中出血能有效防止子宮切除、產(chǎn)婦死亡等不良后果的發(fā)生，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù)；出血；處理；分析

[中圖分類號(hào)] R714.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701（2009）12-71-02

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡的首位原因，嚴(yán)重威脅著產(chǎn)婦的生命健康。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血是剖宮產(chǎn)術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)出血較陰道分娩出血量多。社會(huì)因素等的增加使剖宮產(chǎn)率居高不下，防治剖宮產(chǎn)術(shù)中出血是產(chǎn)科工作的一個(gè)重點(diǎn)。

1材料與方法

1.1一般資料

我院于2005年7月~2008年7月三年間共行剖宮產(chǎn)術(shù)893例，年齡22~38歲，平均26歲；初產(chǎn)婦660例，經(jīng)產(chǎn)婦233例；孕周37~42周，平均39+1周。均采用子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，連續(xù)硬膜外麻醉。893例手術(shù)中發(fā)生術(shù)中出血46例，發(fā)生率為5.15%，出血量400~1200mL。

1.2剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的原因

本組46例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的原因見(jiàn)表1。

本資料顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)中最常見(jiàn)的出血原因?yàn)榍爸锰ケP(pán)、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入所致胎盤(pán)剝離面出血，其次為妊娠期高血壓疾病、蛻膜炎、單純子宮收縮乏力等。

1.3剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的臨床表現(xiàn)

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，切口下為胎盤(pán)部位出現(xiàn)多量出血，胎盤(pán)植入、胎盤(pán)粘連、蛻膜炎等胎盤(pán)剝離面快速、多量滲血。妊娠期高血壓疾病出現(xiàn)宮壁水腫出血。單純子宮收縮乏力，子宮質(zhì)軟出血，量多。切口偏向左側(cè)誤傷子宮動(dòng)靜脈。宮壁血腫快速形成。出血特征為：速度快、色鮮紅、量多?；颊呖沙霈F(xiàn)煩躁、心率加快、血壓下降，甚至休克、死亡。

1.4方法

1.4.1止血方法本組46例病例中采用下列一種或幾種方法聯(lián)合運(yùn)用，達(dá)到止血目的。

（1）切口下為胎盤(pán)部位，出血洶涌，則先迅速娩出胎盤(pán)，再娩胎兒。

（2）迅速將宮體娩出腹腔外。

（3）縮宮劑的運(yùn)用：胎兒胎盤(pán)娩出后在常規(guī)宮壁注射縮宮素20U的基礎(chǔ)上，可再加注10U~20U或靜脈滴注10U~20U，必要時(shí)可靜脈維持24h，總量不超過(guò)80U。或含服米索前列醇片200μg ×2#，必要時(shí)肛門(mén)內(nèi)再塞入1#。

（4）徹底清除胎盤(pán)、胎膜組織。

（5）行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)。

（6）行宮腔內(nèi)填塞甲硝唑紗條，術(shù)后48h在靜滴5%GS 500mL +縮宮素20U下抽出。

（7）溫鹽水紗墊外敷，并有節(jié)律地按摩子宮。

（8）出血速度稍慢時(shí)可先縫合子宮切口，然后觀察生命體征，直至平穩(wěn)再關(guān)腹。

（9）宮壁血腫形成時(shí)迅速捏住血腫曼延處，阻止其繼續(xù)增大，并清除血腫，縫扎出血點(diǎn)。

（10）誤傷子宮動(dòng)靜脈，則有效鉗夾，牢固縫扎。

（11）持續(xù)擠壓子宮。

1.4.2出血量的計(jì)算①手術(shù)前后上臺(tái)紗布紗墊稱重，重量之差/1.05計(jì)算血量（mL）。②胎兒娩出后吸盡后羊水，記錄吸引瓶?jī)?nèi)羊水量，術(shù)畢吸引瓶液量減去羊水量即為出血量，兩者相加為實(shí)際出血量。

2結(jié)果

經(jīng)積極止血處理，46例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血均得到有效控制，出血量不超過(guò)1200mL，其中因出血量較多輸血9例，19.57%。宮腔填塞紗條12例，術(shù)后48h抽取紗條均無(wú)陰道活動(dòng)性出血發(fā)生。術(shù)后經(jīng)抗炎、對(duì)癥、支持治療7~8d均痊愈出院，無(wú)子宮切除，無(wú)失血性休克、死亡發(fā)生。出血情況見(jiàn)表2。

3討論

3.1剖宮產(chǎn)術(shù)中出血常的見(jiàn)原因

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的常見(jiàn)原因有：

（1）子宮收縮乏力。影響子宮肌收縮和縮復(fù)功能的因素均可引起子宮收縮乏力性出血。常見(jiàn)原因有：①全身因素：產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張，對(duì)分娩恐懼；體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病等。②產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長(zhǎng)使體力消耗過(guò)多；前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染等可引起子宮肌水腫或滲血，影響收縮功能。本文所述單純子宮收縮乏力指無(wú)明顯誘因，或包括精神因素、體質(zhì)因素、產(chǎn)程延長(zhǎng)引起者，而不包括其他因素所引起子宮收縮乏力。③子宮因素：子宮肌纖維過(guò)分伸展（多胎妊娠，羊水過(guò)多，巨大胎兒）；子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、產(chǎn)次過(guò)多等）；子宮病變（子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性等）。④藥物因素：臨產(chǎn)或過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑[1-3]。

（2）胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入，胎盤(pán)剝離面滲血。

（3）切口偏向左側(cè)，誤傷子宮動(dòng)靜脈。因盆腔左側(cè)被乙狀結(jié)腸占據(jù)，妊娠末期子宮常呈不同程度右旋，切開(kāi)子宮前若未先復(fù)位，易使切口偏向左側(cè)，從而損傷子宮左側(cè)血管。

（4）子宮切口過(guò)高或過(guò)低。切口過(guò)高，則肌層組織厚，出血多；切口過(guò)低，則結(jié)締組織多，子宮收縮差，而且兩者還可造成娩頭困難。

（5）凝血功能障礙：原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血因凝血功能障礙引起切口及子宮血竇大量出血。胎盤(pán)早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等并發(fā)癥可引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），而導(dǎo)致子宮大量出血。本文資料顯示，前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)置入為最常見(jiàn)原因，出血發(fā)生率分別為19.57%、17.40%、15.22%。

3.2剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的診斷及處理

產(chǎn)后出血指產(chǎn)后24h內(nèi)失血量超過(guò)500mL。而剖宮產(chǎn)術(shù)中出血?jiǎng)t主要根據(jù)其出血特征來(lái)判斷，即速度快、色鮮紅、短時(shí)間內(nèi)出血量多。需要快速診斷、快速處理。其處理原則為針對(duì)性先采用簡(jiǎn)單易行的方法，必要時(shí)幾種方法聯(lián)合運(yùn)用。本組病例中除采用縮宮素注射、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎、宮腔填塞紗條等傳統(tǒng)方法外，將宮體娩出腹腔外，提高子宮位置可阻礙血流速度，減少出血；先縫合子宮切口，恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)及完整性，有利于恢復(fù)子宮的收縮及縮復(fù)作用；米索前列醇片含服，協(xié)同縮宮素加強(qiáng)子宮收縮。

對(duì)凝血功能障礙引起的術(shù)中出血?jiǎng)t需輸血、血小板，運(yùn)用止血?jiǎng)┤缌⒅寡?、氨甲環(huán)酸等。對(duì)前述止血方法無(wú)效，需結(jié)扎或栓塞子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈，或切除子宮對(duì)術(shù)中、術(shù)后血紅蛋白量<7g的患者給予輸血治療，本文病例經(jīng)積極處理后達(dá)到有效止血目的，出血量被控制在1200mL以下，輸血病例數(shù)為19.57%（9/46）。減少輸血病例，可有效防止疾病的傳播和輸血反應(yīng)的發(fā)生。

3.3剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的防范措施

（1）大力宣傳并提倡陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率。

（2）重度貧血、血小板減少、凝血功能障礙孕產(chǎn)婦，術(shù)前、術(shù)中給予輸血、血小板，運(yùn)用止血?jiǎng)┑忍幚怼?/p>

（3）子宮切口位置選擇恰當(dāng)。進(jìn)入腹腔后，先將右旋的子宮復(fù)位。選擇子宮上下段交界處以下2cm處作為切口，該處切口優(yōu)點(diǎn)有兩點(diǎn)：①出血少；②助娩胎頭較容易。定位方法：暴露子宮下段后，用長(zhǎng)鑷由上而下能提起漿膜層處，即子宮上下段交界處之下2cm處，可作為切口。

（4）術(shù)前存在高危因素，如前置胎盤(pán)、妊娠期高血壓疾病、雙胎妊娠、羊水過(guò)多等，在胎兒前肩娩出后，即預(yù)防性應(yīng)用縮宮劑：靜脈滴注縮宮素10U~20U，或含服米索前列醇片200μg×2#。

（5）胎兒娩出后迅速準(zhǔn)確鉗夾宮壁出血點(diǎn)。

（6）術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)娩出后，子宮質(zhì)地軟，收縮差，立即給予縮宮劑加強(qiáng)宮縮[4，5]。

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（收稿日期：2009-01-07）