李　勇　楊關(guān)林　劉　寧

【摘要】 目的 探討祛痰化瘀湯對冠心病心絞痛患者血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及腦利鈉肽(BNP)含量變化的影響。方法 選擇84例冠心病心絞痛患者，隨機(jī)分為試驗組與對照組，試驗組常規(guī)西藥治療加服祛痰化瘀湯，對照組常規(guī)西藥治療不服用祛痰化瘀湯，檢測兩組治療前后血清VEGF和BNP的含量。結(jié)果 試驗組冠心病心絞痛患者治療后血清VEGF含量較治療前明顯升高(P<0.01)，對照組治療后血清VEGF含量較治療前無明顯變化；治療后試驗組與對照組血清BNP均較治療前明顯下降，P<0.01，而試驗組較對照組BNP的下降更明顯，P<0.05。結(jié)論 試驗組治療后血清VEGF含量較治療前明顯升高，祛痰化瘀湯可能有促進(jìn)心絞痛患者血管生成的作用；試驗組較對照組治療后BNP的下降更明顯；加用祛痰化瘀湯治療心絞痛療效更好。

【關(guān)鍵詞】 冠心??；心絞痛；血管內(nèi)皮生長因子；腦利鈉肽；祛痰化瘀湯

Effects of eliminating phlegm and resolving stasis soup on serum VEGF and BNP in patients of angina pectoris LI Yong，YANG Guan-lin，LIU Ning.Heart Medicine Department，Dalian 2nd Peoples Hospital，Liaoning 116011，China

【Abstract】 Objective The purpose of this study was to explore the change of serum levels of vascular endothelial growth factor (VEGF) and brain natriuretic peptide(BNP)on patients of coronary heat disease (CHD)suffering from angina pectoris(AP).And following for further investigate the effects of Eliminating phlegm and resolving stasis soup on AP.Methods 84 cases of with AP were randomly divided into 2 groups(CH and control).The two groups were treated by regular westen medicine，while CH group was treated by Eliminating phlegm and resolving stasis soup additionally.The content of VEGF and BNP in serum of the two groups was determined.Results The level of serum VEGF in CH group was higher after treatment than pretreatment (P<0.01)，and there was no much change in control group before and after treatment.Compared with pretreatment，the level of serum BNP in the two groups all decreased significantly after treatment (P<0.01)，while those of CH group lower than those of control group (P<0.05).Conclusions The level of serum VEGF in CH group was higher after treatment than pretreatment.Eliminating phlegm and resolving stasis soup may have the function of angiogenesis.There was more decreased degree of serum BNP level in CH group after treatment than those of control group.Eliminating phlegm and resolving stasis soup was more effective than westen routine treatment.

【Key words】 Coronary heat disease(CHD)；Angina pectoris(AP)；Vascular endothelial growth factor(VEGF)；Brain natriuretic peptide(BNP)；Eliminating phlegm and resolving stasis soup

心絞痛型冠心病是冠心病臨床最常見的類型，常導(dǎo)致心肌梗死、心力衰竭、心律失常甚至猝死，危害較大。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在冠心病治療上從擴(kuò)冠、抗血小板、抗凝發(fā)展到調(diào)脂、介入及手術(shù)搭橋等方法，但多次手術(shù)、缺乏動靜脈移植物或醫(yī)療費用不足等原因使患者無法進(jìn)行再血管化治療；使用VEGF促進(jìn)側(cè)支血管生成治療冠心病等缺血性疾病是一種新的治療方法，但目前不良反應(yīng)較多，尚有待進(jìn)一步完善。中醫(yī)藥對治療胸痹心痛等與冠心病相類同的病證歷史悠久、療效顯著，近年研究發(fā)現(xiàn)許多中藥有很好的促血管新生作用，但目前多局限于單方或單藥的機(jī)制探討，且多為實驗研究^[2]。BNP有助于心力衰竭的診治及預(yù)后評估，可作為心力衰竭患者床旁監(jiān)護(hù)的指標(biāo)；且與心肌缺血程度相關(guān)，對急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者的危險分層及死亡預(yù)測有重要價值^[3]。為初步探討祛痰化瘀方劑治療冠心病的新的可能機(jī)制，使用祛痰化瘀湯治療冠心病心絞痛，觀察患者治療前后血清VEGF及BNP含量變化。

1 資料和方法

1.1 研究對象 觀察病例均來源于2006年6月至2007年12月在大連市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科住院患者，入選冠心病心絞痛中醫(yī)辨證屬痰濁內(nèi)阻患者84例。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《內(nèi)科學(xué)》第六版^[1]冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，有典型心絞痛癥狀伴有心電圖ST-T改變；心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)為：1級：一般日?；顒硬灰鹦慕g痛，費力、速度快、長時間的體力活動引起發(fā)作；2級：日常體力活動稍受限制，在飯后、情緒激動時受限制更明顯；3級：日常體力活動明顯受限制，以一般速度在一般條件下平地步行1 km或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作；4級：輕微活動即可引起心絞痛，甚至休息時也可發(fā)作。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》心痛診斷和辨證分型標(biāo)準(zhǔn)^[4]。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ.年齡40～75歲，符合冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；Ⅱ.中醫(yī)辨證屬痰濁內(nèi)阻；Ⅲ.心絞痛分級為1～3級；Ⅳ.NYHA心功能分級1～3級。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ.變異心絞痛；Ⅱ.伴有腫瘤；Ⅲ.伴有肝腎功損害。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗分組 入選患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組與西藥對照組。

1.2.1.1 試驗組42例(男19例，女23例)，年齡45～75歲，平均(65.33±8.79)歲；平均病程(7.78±6.06)年；心絞痛分級包括：1級14例、2級23例、3級5例；伴隨高血壓12例，伴隨2型糖尿病15例，曾有心肌梗死病史1例；心功能分級包括1級24例、2級15例、3級3例。

1.2.1.2 對照組42例(男性20例，女性22例)，年齡44～75歲，平均(66.43±9.16)歲；平均病程(7.67±5.79)年；心絞痛分級包括1級12例、2級24例、3級6例，伴隨高血壓11例，2型糖尿病13例，曾有心肌梗死史1例；心功能分級包括1級23例、2級17例、3級2例。

1.2.1.3 試驗組與西藥對照組在性別、年齡、病程、心絞痛分級、心功能分級及伴隨疾病等具可比性(均P>0.05)。

1.2.2 祛痰化瘀湯組成 祛痰化瘀湯主要由絞股蘭15 g、黨參25 g、瓜蔞15 g、薤白15 g、丹參25 g、赤芍15 g、高良姜10 g、石菖蒲10 g等組成，由大連市第二人民醫(yī)院制劑室統(tǒng)一制備。

1.2.3 臨床用藥 兩組均按心絞痛常規(guī)西藥治療，兩組采用相同廠家藥物，包括抗凝、抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠等?？诜⑺酒チ?100～300)mg/d，辛伐他汀20 mg/d，根據(jù)病情選用β阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，口服或靜脈滴注硝酸酯類藥物，胸痛不穩(wěn)定時加用低分子肝素。試驗組常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上口服祛痰化瘀湯100 ml，早晚各一次；對照組常規(guī)西藥治療不服用祛痰化瘀湯。

1.3 療效指標(biāo)觀察及方法

1.3.1 觀察兩組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、心電圖及相關(guān)臨床癥狀變化；相關(guān)臨床癥狀胸悶心悸氣短等采用1～4分半定量積分法，無為0分，輕為1分；中為2分，重為4分。

1.3.2 記錄試驗組與對照組治療前及治療10 d后血清VEGF和BNP的含量。

1.3.2.1 標(biāo)本采集與測定 試驗組與西藥對照組入院后次日清晨肘靜脈采血4 ml，治療10 d后次日晨再次肘靜脈采血4 ml。離心分離后取血清置于-20℃冰箱保存待測。測定VEGF和BNP均采用ELISA法，VEGF和BNP均選用美國TPI試劑盒，實驗室均在大連市第二人民醫(yī)院檢驗科，儀器使用奧地利AW1洗板機(jī)和美國伯樂BIO-RAD 680酶標(biāo)儀，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3.2.2 VEGF測定步驟 使用前2 h先取人VEGF標(biāo)準(zhǔn)品稀釋配制2000-31.2 pg/ml標(biāo)準(zhǔn)品，并準(zhǔn)備好生物素標(biāo)記抗人VEGF抗體工作液，在37℃中平衡至少30 min。加入樣品和標(biāo)準(zhǔn)品，酶標(biāo)板加上蓋，37℃反應(yīng)90 min后，用洗板機(jī)吸去酶標(biāo)板內(nèi)液體，不洗。將準(zhǔn)備好的生物素抗人VEGF抗體工作液按每孔0.1 ml依次加入，37℃反應(yīng)60 min；用0.01 M TBS洗滌3次，每次浸泡2 min；加ABC每孔0.1 ml，37℃反應(yīng)30 min；用0.01 m TBS洗滌5次，每次浸泡2 min，加入TMB，37℃避光反應(yīng)30 min，加入TMB終止液，用酶標(biāo)儀在450 nm測定OD值，讀數(shù)計算。

1.3.2.3 BNP測定步驟 試劑盒平衡至室溫，樣品稀釋1000倍，標(biāo)準(zhǔn)品不稀釋；分別加入10 μl標(biāo)準(zhǔn)品、10 μl已稀釋血清于反應(yīng)孔中?？瞻卓准尤?0 μl樣品稀釋液；每孔加入100 μl酶聯(lián)物，輕混勻30 s，室溫溫育45 min，洗板5次；每孔加入100 μl TMB顯色液，輕輕混勻10 s，置室溫培育20 min后加入終止液，30 min內(nèi)在450 nm讀OD值。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線查濃度。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會制定的《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)》^[5]。

1.4.1 心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效為心絞痛癥狀完全或基本消失；有效為心絞痛發(fā)作明顯減輕(每周發(fā)作次數(shù)減少1/2)；無效為心絞痛發(fā)作無改善或心絞痛發(fā)作加重。

1.4.2 心電圖療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效為心電圖完全恢復(fù)正常或大致正常；有效為心電圖壓低的ST段回升0.05 mV，倒置T波變淺，平坦T波變直；無效為心電圖與治療前無改變或心電圖壓低的ST段降低0.05 mV，倒置T波加深，平坦T波倒置。

1.4.3 相關(guān)臨床癥狀療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效為原有癥狀消失或基本消失，總積分減少≥70%；有效為原有癥狀明顯減輕，總積分減少≥40%；無效為原有癥狀無好轉(zhuǎn)，總積分減少<40%；加重為原有癥狀加重，總積分較治療前增加≥10%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料數(shù)據(jù)采用Ridit分析；計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后指標(biāo)用配對t檢驗，組間比較采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后心絞痛、心電圖及相關(guān)臨床癥狀療效比較，見表1及圖表2。治療后兩組患者心絞痛、心電圖及臨床癥狀均有改善。心絞痛及心電圖兩組比較差異無顯著性(P>0.05)；相關(guān)臨床癥狀兩組間比較有顯著性(P<0.05)，試驗組優(yōu)于對照組。

3 討論

3.1 祛痰化瘀湯的藥理學(xué)基礎(chǔ) 冠心病心絞痛可歸屬中醫(yī)的“胸痹、心痛”。外邪侵襲，情志所傷，飲食不節(jié)，痰濁，瘀血，正氣虛弱等病因均可導(dǎo)致胸痹心痛。歷代醫(yī)家臨床經(jīng)驗認(rèn)為冠心病病機(jī)為本虛標(biāo)實，治療胸痹心痛積累了豐富臨床經(jīng)驗，歷史悠久，療效顯著。祛痰化瘀湯主要由絞股蘭、黨參、瓜蔞、薤白、高良姜、丹參、赤芍、石菖蒲等組成，具有益氣、活血化瘀﹑健脾祛痰、行氣止痛之功效，體現(xiàn)了標(biāo)本兼治的治療原則?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實方劑中多味中藥單用對脂質(zhì)代謝紊亂，血液流變學(xué)、微循環(huán)異常等均有明顯改善作用，對降低血脂，防治冠狀動脈粥樣硬化，治療冠心病心絞痛等具有積極作用^[6]。近年來楊關(guān)林教授等通過建立痰瘀動物模型、祛痰化瘀方劑干預(yù)以及臨床觀察等研究證實痰瘀互結(jié)與冠狀動脈粥樣硬化相關(guān)；祛痰化瘀方劑能改善脂代謝、消退粥樣斑塊，改善微循環(huán)、血流變，以及抑制血小板、保護(hù)內(nèi)皮功能等，治療冠心病取得較好臨床療效^[7]。

3.2 冠心病心絞痛患者VEGF和BNP的變化 據(jù)文獻(xiàn)報道冠心病心絞痛患者血清VEGF明顯高于健康人，本研究結(jié)果顯示，84例冠心病心絞痛患者治療前血清VEGF為(294.35±93.13)pg/ml，這與文獻(xiàn)報道相符；84例冠心病心絞痛患者治療前血清BNP為(222.78±51.61)pg/ml，高于正常人，考慮入選病例部分有不穩(wěn)定心絞痛，以及部分合并收縮和(或)舒張心功能不全等原因。

冠狀動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧時會刺激側(cè)支循環(huán)形成以代償組織需要。缺血與缺氧能引起VEGF等促血管生成因子上調(diào)。VEGF促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖作用具有高度特異性，是迄今為止發(fā)現(xiàn)的惟一血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性有絲分裂原。VEGF在冠心病的發(fā)生和發(fā)展過程中所起的作用正越來越受到關(guān)注。大量證據(jù)表明VEGF可以促進(jìn)血管內(nèi)皮增殖和血管新生、改善內(nèi)皮功能和抑制內(nèi)膜平滑肌增殖，從而加速損傷血管的內(nèi)皮化、穩(wěn)定粥樣斑塊、防止附壁血栓形成、減少動脈內(nèi)膜增殖和再狹窄。VEGF的血管保護(hù)作用與一氧化氮和前列環(huán)素有關(guān)，可產(chǎn)生內(nèi)皮依賴的動脈擴(kuò)張、抑制平滑肌增殖和抗血小板等作用，局部使用質(zhì)粒PhVEGF165可加速球囊或支架損傷動脈的再內(nèi)皮化，抑制損傷后的內(nèi)膜增生和局部血栓形成。研究表明，正常人血清中很難檢測出VEGF。心絞痛患者血清VEGF水平明顯高于正常對照；急性心肌梗死患者血清VEGF水平高于穩(wěn)定型勞累性心絞痛患者，而入院后1～2周VEGF水平高于入院時，其高峰值與肌酸磷酸激酶高峰值具有相關(guān)性，認(rèn)為急性心肌梗死時VEGF升高是由于急性心肌缺血缺氧所致；而發(fā)病后1～2周VEGF水平增高可能是發(fā)生了側(cè)支循環(huán)，與梗死區(qū)域的修復(fù)有關(guān)^[8-10]。

BNP是主要由心室肌細(xì)胞合成分泌的一種多肽。心肌缺血、壞死、損傷、容量負(fù)荷、壓力負(fù)荷過重等均刺激BNP的合成分泌釋放。BNP在心房心室的儲備少，受到刺激時絕大部分通過爆發(fā)式合成來實現(xiàn)。BNP具有利尿、利鈉、擴(kuò)張血管、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的活性、抑制心肌纖維增殖等多種生物學(xué)作用。心力衰竭(HF)是多種心臟病的終末階段，BNP作為全身神經(jīng)體液系統(tǒng)的一部分，具有重要病理生理學(xué)意義。BNP可作為HF的血漿標(biāo)志物，用于HF的診斷、危險分層及指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后等。研究證實血漿BNP水平在HF時顯著增加，重度HF時BNP升高更明顯，臨床上測定血漿BNP水平有助于診斷或排除收縮性和/或舒張性心力衰竭。BNP與左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)有很好的相關(guān)性，在判定HF程度時BNP又強(qiáng)于LVEF。一些研究也證實BNP檢測有助于無癥狀HF、左心室舒張功能不全和左心室肥厚的診斷。研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定型心絞痛(UA)的患者血漿BNP水平明顯高于穩(wěn)定型心絞痛和正常人群，隨UA癥狀控制而降低；UA患者BNP水平雖較穩(wěn)定型心絞痛和正常人群明顯升高，但遠(yuǎn)低于HF患者。血漿BNP水平升高的確切機(jī)制尚不清楚，研究者認(rèn)為嚴(yán)重或頻繁缺血發(fā)作會增加室壁運動的張力，即使血流動力學(xué)參數(shù)正常，也會刺激BNP的合成和分泌。研究證實急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者測定早期血漿BNP水平可以預(yù)測HF及心肌梗死等發(fā)生率和短期、中期及長期病死率，校正其他重要預(yù)測因素的影響后，BNP仍有獨立的預(yù)后意義^[10-13]。

3.3 祛痰化瘀湯對心絞痛患者VEGF和BNP的影響 治療后試驗組血清VEGF的含量較治療前明顯升高(P<0.01)，而治療后對照組血清VEGF的含量較治療前無顯著性差異(P>0.05)。組織缺血缺氧具有梯度變化是誘導(dǎo)合成VEGF的先決條件。心肌缺血缺氧可刺激局部心肌迅速表達(dá)VEGF基因及其蛋白，在心肌缺血30 min時，VEGF蛋白即在心肌細(xì)胞內(nèi)表達(dá)，3 h左右達(dá)到高峰；一旦出現(xiàn)表達(dá)，至少可以維持3 h；缺血缺氧組織局部氧梯度消失，VEGF就不會表達(dá)或是已表達(dá)上調(diào)的VEGF開始下降，在供血供氧恢復(fù)正常后，表達(dá)上調(diào)的VEGF一般在24 h內(nèi)降至正常。VEGF蛋白表達(dá)部位開始出現(xiàn)在缺血邊緣區(qū)，后擴(kuò)散至缺血區(qū)、缺血邊緣區(qū)及正常區(qū)，但隨后主要局限于缺血邊緣區(qū)，因存在氧梯度刺激局部存活細(xì)胞合成VEGF，這可能與新血管的生成有關(guān)。試驗組患者治療后癥狀改善而血清VEGF并沒有下降反而上升，說明祛痰化瘀湯能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌VEGF，推測該方劑可能有促進(jìn)缺血心肌血管新生的作用。

試驗組及對照組患者治療后血清BNP均較治療前明顯下降(P<0.01)，可能與心功能的改善及心肌缺血改善有關(guān)。心肌缺血壞死誘發(fā)短暫的或永久的心室功能不全可以增加室壁張力，使BNP釋放增加，其增加的程度可能反應(yīng)了梗死面積和缺血區(qū)域的大小。BNP在心力衰竭預(yù)后評估及危險分層中具有重要作用。在心力衰竭預(yù)后指標(biāo)中，血液動力學(xué)指標(biāo)的預(yù)后評價作用差，BNP水平的持續(xù)升高，提示有很高的復(fù)發(fā)率和死亡率，是心臟病死亡或再次入院的獨立危險因素。對高BNP水平的高危患者進(jìn)行積極治療可改善預(yù)后。臨床研究顯示用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療HF可降低BNP水平，根據(jù)血漿BNP水平增加ACEI劑量，直到BNP水平明顯下降，可減少心臟事件的發(fā)生率，降低BNP水平并同時伴有其他神經(jīng)內(nèi)分泌激活指標(biāo)的降低和運動耐力的改善。試驗組較對照組治療后BNP的下降更明顯(P<0.05)，推測心絞痛患者加用祛痰化瘀湯治療優(yōu)于單用西藥治療，可能與中藥對心功能及心肌缺血進(jìn)一步改善有關(guān)，應(yīng)擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

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