李文賢　李艷麗　廉興麗

【摘要】 目的 探討肝硬化失代償期發(fā)生低鈉血癥的相關(guān)因素及護(hù)理措施。方法 從護(hù)理的角度對(duì)56例肝硬化失代償期低鈉血癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 56例肝硬化患者失代償期低鈉血癥的誘發(fā)因素主要為攝入不足與排出過(guò)多、利尿劑使用不當(dāng)、長(zhǎng)期低鈉飲食和多次放腹水。結(jié)論 臨床護(hù)理工作中需密切注意肝硬化失代償期低鈉血癥的各項(xiàng)相關(guān)因素，根據(jù)不同原因進(jìn)行護(hù)理和治療中用藥觀察，預(yù)防肝性腦病和肝腎綜合征的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】肝硬化；低鈉血癥； 護(hù)理

低鈉血癥硬化失代償期的常見(jiàn)并發(fā)癥，目前肝硬化失代償期患者發(fā)生重度低鈉血癥尚無(wú)滿意治療方法。因此，在臨床護(hù)理工作中重視處理低鈉血癥相關(guān)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正低鈉血癥，對(duì)改善預(yù)后十分重要。對(duì)焦作市第二人民醫(yī)院內(nèi)四科2005年5月至2008年5月收治的56例肝硬化失代償期低鈉血癥患者的臨床資料進(jìn)行相關(guān)因素分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年5月至2008年5月，我科共收治肝硬化腹水低鈉血癥者共22例，其中男15例，女7例，年齡19～58歲。死亡1例，因合并低鈉性腦病及肝衰竭死亡，其余均為臨床治愈出院。

1.2 臨床表現(xiàn) 低鈉血癥的臨床表現(xiàn)與缺鈉程度有關(guān)。輕度缺鈉 ： 血清鈉130～135 mmol/L?？蔁o(wú)明顯癥狀。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)乏力、頭暈、手足麻木，此期最容易被忽視。中度缺鈉 ： 血清鈉120～130 mmol/L。除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、腹瀉、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)定或下降、脈壓變小、淺靜脈萎縮、視乳頭水腫、視物模糊、站立性暈厥、尿量少。重度缺鈉 ：血清鈉在≤120 mmol/L。患者意識(shí)淡漠、嗜睡、神志不清，腱反射減弱或消失，甚至出現(xiàn)昏迷，呼吸急促或暫停，腦疝形成，常發(fā)生休克。

1.3 病因 ①細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)紊亂;②內(nèi)分泌紊亂;③低蛋白血癥;④不適當(dāng)?shù)睦?⑤腹腔穿刺放腹水;⑥攝入減少;⑦自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎對(duì)血鈉的影響;⑧其他:很多藥物是和生理鹽水合用,部分藥物是液體且不含鈉,低滲液體輸液速度過(guò)快,血鈉濃度會(huì)在短時(shí)間內(nèi)降低;肝硬化和并發(fā)上消大出血、慢性腹瀉與嘔吐。

2 護(hù)理措施

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化目前肝硬化合并腹水患者在治療上仍以利尿?yàn)橹?但長(zhǎng)期使用利尿劑,容易并發(fā)電解質(zhì)紊亂,最常見(jiàn)的是低鈉血癥同時(shí)低鉀、低氯,而早期臨床癥狀不典型,缺乏特異性,易誤診為肝性腦病。臨床上在補(bǔ)鈉時(shí),應(yīng)常規(guī)查心電圖檢查和電解質(zhì),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、觀察心率、腹脹、惡心、嘔吐、嗜睡、乏力、神志、24 h尿量及出入水量等情況,以便及時(shí)指導(dǎo)治療。特別是對(duì)重度低鈉血癥患者時(shí),應(yīng)立即停用利尿劑或減量使用,飲食中不再限鈉外,要及時(shí)靜脈補(bǔ)充高滲鈉,使血鈉可糾正到120 mmol/L左右,使患者脫離危險(xiǎn)。所以,當(dāng)天必須復(fù)查電解質(zhì)情況,以及時(shí)調(diào)整治療方案^[1]。

用藥觀察與護(hù)理:目前，肝硬化腹水患者治療仍以利尿?yàn)橹?，?duì)重度低鈉血癥患者時(shí),應(yīng)立即停用利尿劑或減量使用,飲食中不再限但對(duì)同時(shí)存在低鈉血癥患者，護(hù)理工作中準(zhǔn)確記錄尿量，并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化和腎功能情況，以及時(shí)調(diào)整利尿劑的用量和液體量。對(duì)于中、重度低鈉血癥者采用靜脈補(bǔ)鈉，監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏的變化，注意觀察有無(wú)頭痛、表情淡漠、嗜睡、驚厥、昏迷等肝性腦病或急性低鈉綜合征。另外，補(bǔ)液速度不宜過(guò)快，尤其是年老體弱、心肺功能不全者。

2.2 飲食護(hù)理 對(duì)于早期稀釋性低鈉血癥患者需嚴(yán)格限制飲水量，總?cè)肓棵刻炜刂?000 ml以內(nèi)，對(duì)于真性低鈉血癥患者根據(jù)低鈉血癥的程度給予普食或高鈉飲食。同時(shí),患者應(yīng)食無(wú)渣飲食,忌過(guò)熱和油炸食物。無(wú)并發(fā)癥者可適量增加蛋白質(zhì)飲食。長(zhǎng)期低鹽、無(wú)鹽飲食已成為低鈉血癥的誘因。因此，肝硬化腹水患者不能盲目限鈉。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理 ①肝性腦病。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，將患者頭偏向一側(cè)，防止呼吸道阻塞，持續(xù)低流量吸氧。及時(shí)采集血氨、血生化標(biāo)本，熟悉肝性腦病及低鈉血癥的臨床表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，積極處理。做好皮膚、口腔護(hù)理。②肝腎綜合征。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，每日稱體質(zhì)量、測(cè)腹圍、觀察尿量變化，為補(bǔ)液提供依據(jù)，一般補(bǔ)液量在前日尿量的基礎(chǔ)上增加500～600 ml。對(duì)腹水濃縮回輸患者，注意監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察有無(wú)腹脹、腹痛情況。

2.4 心理護(hù)理 由于肝硬化病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，患者心理負(fù)擔(dān)重，需加強(qiáng)與患者溝通，向他們講解治療成功的病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。并認(rèn)真做好健康教育，減少其不良情緒，使患者更好地配合治療。

3 討論

肝硬化腹水并低鈉血癥在臨床上十分常見(jiàn)^[2]，肝硬化腹水并低鈉血癥時(shí),精神、神經(jīng)癥狀和消化道癥狀最常見(jiàn),易與肝性腦病相混淆。容易被誤診為肝性腦病。肝硬化腹水患者低鈉血癥的臨床表現(xiàn),主要取決于血鈉水平下降的程度及速度。嚴(yán)重低鈉血癥可引起嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,短期死亡率高。目前對(duì)肝硬化腹水并低鈉血癥治療尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案,主要采用限水、利尿、補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀等四大措施。有學(xué)者報(bào)道肝硬化腹水并低鈉血癥補(bǔ)鈉治療,有利于腹水消退,肝性腦病、肝腎綜合征發(fā)生率減少,病死率下降,可改善肝硬化腹水并低鈉血癥患者的預(yù)后。,在臨床護(hù)理過(guò)程中,對(duì)于進(jìn)食量少、使用利尿劑和尿量增多的患者時(shí),要警惕并發(fā)電解質(zhì)紊亂,特別是低鈉血癥,早期缺乏特異性癥狀和體征,誤診率高,病死率高,若不及時(shí)診治和護(hù)理,易發(fā)生心律失常導(dǎo)致死亡,個(gè)別患者可無(wú)任何癥狀突然昏迷?？傊?護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任心和敏銳的觀察力,嚴(yán)密觀察病情變化,掌握肝病相關(guān)藥物的不良反應(yīng)及不良反應(yīng),加強(qiáng)健康宣教,強(qiáng)調(diào)飲食的重要性,定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì), ,防止急性低鈉血癥的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 江水清，項(xiàng)桂菊，李玉芝，等.靜脈補(bǔ)鈉糾正肝硬化患者的低鈉血癥.實(shí)用肝臟病雜志，2006，9（3）：173.

［2］ 許慧陽(yáng)，候?yàn)轫?，蒯薈芬.血鈉水平在肝硬化中的臨床意義.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2006，4（3）：278-279.