徐乾花　鐘　易

【摘要】 報(bào)告一例青霉素過(guò)敏致剝脫性皮炎的護(hù)理。主要內(nèi)容：密切觀察病情變化用藥反應(yīng)及并發(fā)癥；針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)和宣教，增強(qiáng)患者的治愈信心；積極實(shí)施全身營(yíng)養(yǎng)支持療法，保證充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給；認(rèn)真做好皮膚黏膜和基礎(chǔ)護(hù)理；采取積極有效的消毒隔離措施，防止交叉感染。經(jīng)過(guò)20天的精心治療與護(hù)理，患者順利出院，未遺留任何后遺癥。

【關(guān)鍵詞】 老年人；青霉素過(guò)敏；剝脫性皮炎；護(hù)理

剝脫性皮炎是藥物性皮炎中最嚴(yán)重的疾病之一，如果治療不及時(shí)或護(hù)理不當(dāng)，很容易并發(fā)肝腎損害，皮膚化膿感染或敗血癥，導(dǎo)致死亡。本科于2006年5月10日收治了一例全身剝脫性皮炎的患者，經(jīng)過(guò)20天的精心治療與護(hù)理，病變基本痊愈。現(xiàn)將護(hù)理過(guò)程和體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，60歲，因全身皮膚灼熱，搔癢、脫屑3 d就診，患者3 d前因感冒在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院靜滴青霉素后出現(xiàn)彌漫性皮疹，兩天內(nèi)迅速波及全身，出現(xiàn)全身彌漫性潮紅，充血水腫，伴有脫屑，3 d后隨即出現(xiàn)皮膚大片剝脫，故于2006年5月10日收入本科。入院時(shí)全身皮膚呈彌漫性潮紅，鱗屑脫皮、皮溫高。雙眼臉皮疹外翻，口腔黏膜潮紅、潰瘍，雙足及手掌呈片狀脫屑，體溫39.8℃，脈搏112次/min，呼吸22次/min，血壓110/75 mm Hg，腎功能：尿素氮10.60 mmol/L，肌酐123 μmol/L，尿酸460 μmol/L，血鉀3.25 mmol/L，血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.82×1012/L，血紅蛋白97 g/L，血小板計(jì)數(shù)260×10⁹/L。入院即給予抗感染，抗組胺、激素、調(diào)整電解質(zhì)。中藥涼血，祛風(fēng)、解表治療至5月12日體溫正常。5月17日起脫屑明顯減少，肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)檢查值正常。5月20日全身脫屑停止，皮膚輕度發(fā)紅。5月30日病情穩(wěn)定出院。

2 護(hù)理

2.1 病情和藥物不良反應(yīng)的觀察 剝脫性皮炎患者病情危重，易合并肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂等，早期大劑量糖皮質(zhì)激素的使用是降低病死率的前提［1］，但存在一定副反應(yīng)，因而早期應(yīng)密切觀察病情變化，記錄24 h出入量、每小時(shí)尿量、生命體征變化，每6 h測(cè)體溫一次直至正常后三天，監(jiān)測(cè)血?dú)?、血生化及血常?guī)。觀察皮膚鞏膜有無(wú)黃染，防止水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，觀察有無(wú)繼發(fā)肝、腎、心功能及血液系統(tǒng)的損害，觀察激素的不良反應(yīng)，如高血糖，應(yīng)激性潰瘍及精神癥狀等。本例患者未出現(xiàn)激素的不良反應(yīng)，治療一周后查肝腎功能、血常規(guī)值均恢復(fù)正常。

2.2 創(chuàng)面護(hù)理 囑患者保持皮膚清潔，避免用刺激性的肥皂或粗糙毛巾擦洗皮膚，避免用手搔抓，皮損處用3%硼酸液的無(wú)菌紗布6~8層濕敷30 min，每日2~3次；滲液少的糜爛面用氧化鋅軟膏20 g，加入地塞米松片5片、地塞米松注射液1支混勻后涂擦，每日3~4次，用干棉簽分開(kāi)每個(gè)手指、足趾，防止粘連。

2.3 黏膜的護(hù)理 眼部護(hù)理：每日用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊2次，涂金霉素眼膏，用濕潤(rùn)的無(wú)菌鹽水紗布覆蓋雙眼，以防暴露性結(jié)膜炎、角膜炎?？谇蛔o(hù)理：囑患者每次飯后用2%碳酸氫鈉溶液漱口，常規(guī)口腔護(hù)理每日2次。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 由于患者皮損面積大，滲液多、蛋白質(zhì)、維生素大量消耗，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不足，從而導(dǎo)致皮損延遲愈合，因此應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，早期給高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)，逐步過(guò)渡到軟食、普食，同時(shí)靜脈補(bǔ)充氨基酸、能量合劑、脂肪乳等，保證患者充足的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，促進(jìn)早日康復(fù)。

2.5 預(yù)防控制感染 患者由于皮損面積廣泛，抵抗力低下，極易造成創(chuàng)面及全身感染，我們將患者安置于小病房?jī)?nèi)，室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，病房空氣用食醋熏蒸消毒每日2次；減少不必要的人員流動(dòng)，床單被套衣物均滅菌后使用，每日更換，污染及時(shí)更換；各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，各種診療器具做到專(zhuān)用每日使用后用500 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒2次，病房?jī)?nèi)家具、地面每日用250 mg/L含氯消毒劑擦拭，拖地2次。

2.6 心理護(hù)理 剝脫性皮炎屬重癥藥疹，發(fā)病急、病情重，皮疹廣泛，患者常感到恐懼、焦慮，對(duì)治療及預(yù)后缺乏信心，又因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)常常出現(xiàn)情緒低落，甚至不配合治療，患者的情緒不穩(wěn)定會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)療和護(hù)理的質(zhì)量，解決患者心理上的負(fù)擔(dān)是順利接受及配合治療的關(guān)鍵，因此根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，在各項(xiàng)治療護(hù)理操作同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行耐心、細(xì)致的解釋工作，詳細(xì)說(shuō)明該疾病病因，治療方法以及治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，讓患者從心理上消除對(duì)治療的緊張、恐懼感增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者以最佳的心理狀態(tài)積極配合治療和護(hù)理。

2.7 健康指導(dǎo) 在痊愈初期指導(dǎo)患者避免使用肥皂和熱水擦洗，防止直接在陽(yáng)光下暴曬，痊愈一周后后可恢復(fù)正常洗浴，勞動(dòng)加野外作業(yè)等。要堅(jiān)持服藥并遵醫(yī)囑減量，防止自行使用激素類(lèi)藥物引起反彈，指導(dǎo)患者出院后切記不可再接觸青霉素類(lèi)藥物、如氨芐青霉素、羧芐青霉素、阿莫西林鈉、阿諾西林鈉等，對(duì)頭孢類(lèi)藥物也要慎用，因兩者有交叉過(guò)敏現(xiàn)象，同時(shí)將藥物名稱(chēng)寫(xiě)在門(mén)診病歷上，交患者或家屬保管。囑患者一定要記住此次過(guò)敏的藥物名稱(chēng)，以后的治療過(guò)程中要告訴醫(yī)生避免使用該類(lèi)藥物，避免亂用藥物，一定要到正規(guī)的醫(yī)療單位就診，應(yīng)告訴醫(yī)師自己是超敏體質(zhì)，并告知其致敏藥物。做各種皮試前，應(yīng)備好急救藥物，以應(yīng)急需。囑患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)要牢記，保持情緒穩(wěn)定，合理飲食，忌食易致敏的食物，忌煙、酒及辛辣、刺激食物，注意勞逸結(jié)合，搞好個(gè)人衛(wèi)生。

3 討論

青霉素為廣譜抗生素類(lèi)藥物，臨床應(yīng)用廣泛，主要用于敏感的革蘭氏陽(yáng)性球菌，革蘭氏球菌和螺旋體感染，青霉素毒性最低，不良反應(yīng)主要為過(guò)敏反應(yīng)，發(fā)生率為3%~6%，多發(fā)生于多次接受青霉素治療者，偶見(jiàn)于首次用藥者，以皮膚過(guò)敏反應(yīng)和血清樣反應(yīng)較為多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚發(fā)癢、蕁麻疹，全身淋巴結(jié)腫大和腹痛等癥狀［2］。剝脫性皮炎的發(fā)生屬嚴(yán)重反應(yīng)，少有文獻(xiàn)報(bào)道。本例患者在靜注青霉素3 d后出現(xiàn)全身皮膚潮紅、腫脹、部分滲液，脫屑口腔黏膜潰瘍，停藥及積極抗過(guò)敏治療后，癥狀緩解，符合剝脫性皮炎診斷。

在使用青霉素時(shí)，除做好一般藥物使用前的評(píng)估外，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，用藥史，家族史，如有青霉素過(guò)敏史應(yīng)停止皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，有其他藥物過(guò)敏史或變態(tài)反應(yīng)史也應(yīng)慎用，曾使用青霉素停用3 d后，或更換批號(hào)需重新用相同批號(hào)的藥物做皮試確定皮膚試驗(yàn)結(jié)果陰性者方可用藥，用藥過(guò)程中特別是用藥后1~2周內(nèi)，需密切觀察病情及患者的主訴，一旦發(fā)生重癥藥疹應(yīng)及時(shí)救治，并配合積極有效的護(hù)理措施，重型藥疹危及患者的生命，治療成功與否，護(hù)理起著次定性作用，將患者置于小病房消毒房間，各項(xiàng)操作嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，降低了感染的發(fā)生率，加強(qiáng)皮膚與黏膜的護(hù)理［3］也是提高治愈率，降低死亡率的關(guān)鍵之一，筆者認(rèn)為重型藥疹患者早期足量應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，皮膚黏膜有效護(hù)理是成功的重要環(huán)節(jié)，預(yù)防感染，營(yíng)養(yǎng)支持，并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理、心理護(hù)理是縮短病程，提高治愈率，降低死亡率的有力保證。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 張學(xué)軍.皮膚性病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2001：90-103.

［2］ 殷磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ).人民衛(wèi)生出版社，2002：358-359.

［3］ 張家玲，陳玉鳳，洪波.兒童重癥多形性紅斑的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2004，5（39）：352.