徐曉燕

【摘要】 目的 探討原發(fā)性巨球蛋白血癥的診斷和治療方法。方法 對10例原發(fā)性巨球蛋白血癥患者臨床診斷治療進行回顧性分析。結(jié)果 5例行COP、COAP等聯(lián)合化療，3例CR，1例PR，1例無效；2例用瘤可寧加血漿置換治療，l例PR，1例無效；l例瘤可寧加干擾素治療獲得PR；2例單用瘤可寧治療，l例PR，l例無效；2例死亡，分別死于腦血管病(1例)及心血管病(1例)。失訪3例，7例存活，病程最長達9.5年。結(jié)論 WM 尚無有效的治療方法。傳統(tǒng)的治療療法為烷化劑(瘤可寧)，或加類固醇或加川血漿置換。α-干擾素也可用來治療WM，療效有待于觀察。年輕或重要臟器功能良好的患者可考慮骨髓或PBSCT治療，以HDT后繼之以PBSCT療效較好，且移植相關(guān)性死亡率較低。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性巨球蛋白血癥； IgM；COP；COAP

原發(fā)性巨球蛋白血癥(primary macroglobulinemia Waldenslxoms macroglobulinemia，WM)是一種少見的淋巴細胞和漿細胞無限制地惡性增殖性疾病，約占所有血液系統(tǒng)惡性疾病的2％，臨床上以骨髓和淋巴結(jié)內(nèi)淋巴樣漿細胞浸潤和血清中存在大量單克隆I 為特征。異常增殖的細胞可浸潤肝、脾、淋巴結(jié)及骨髓等系統(tǒng)，骨髓出現(xiàn)淋巴樣漿細胞異常增生。同時病變細胞可合成和分泌大量巨球蛋白，使血中IgM濃度升高，致血粘滯性增加，并可在腎臟沉積。因此，臨床上本病主要表現(xiàn)為肝脾淋巴結(jié)腫大、高粘滯綜合征、冷球蛋白血癥、冷凝集索性溶血性貧血、外周神經(jīng)病變、淀粉樣變及腎小球病變。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共10例，男8例，女2例，年齡 46~76歲，平均63.2歲。臨床上表現(xiàn)為頭暈眼花、頭痛、視物不清、共濟失調(diào)、眼球震顫或意識障礙等血液粘滯綜合征7例。眼底檢查有不同程度的出血、滲出、靜脈充血8例，其中5例伴有血管“節(jié)段狀-臘腸樣”改變及視乳頭水腫。胸悶氣急4例。周圍感覺異常2例。不同程度的淺表淋巴結(jié)腫大2例。肝或(和)脾腫大3例。合并膽囊炎、膽囊結(jié)石或膽囊息肉4例。1例骨髓中可見高雪細胞。1例合并溶血性貧血。

1.2 檢查及診斷依據(jù) 實驗室檢查所有患者均有貧血。平均血紅蛋白為（65.50±19.91）g/L。中度貧血3例，重度貧血5例，均為正細胞性正色素性貧血，外周血紅細胞呈緡錢狀改變。骨髓象淋巴細胞樣漿細胞從32％~67％不等。血粘滯度增高8例。血清蛋白電泳在γ區(qū)帶可見高而尖峰或密集帶。血清免疫電泳呈IgM沉淀線增粗、隆起，單珠峰改變。IgM均數(shù)為（31.76±16.18）g/L，≥44 g/L者4例，10~30 g/L者6例。本周蛋白陽性6例。紅細胞沉降率增快，平均（124.50±41.42）mm/h。球蛋白增高，平均為（48.29±16.44）g/L。所有患者X線檢查均無骨質(zhì)破壞。腎功能不全1例。血清中單克隆IgM >10 g/L，骨髓中出現(xiàn)淋巴細胞樣漿細胞浸潤，無骨質(zhì)破壞。除外IgM骨髓瘤、髓外漿細胞瘤、B細胞淋巴瘤、B細胞慢性淋巴細胞白血病自發(fā)性單克隆巨球蛋白血癥、冷凝集綜合征和淋巴漿細胞腫瘤。

1.3 療效標準 完全緩解(CR)：血清中M 蛋白成分消失，IgM 定量正常。體格檢查、骨髓象及血清粘滯度均恢復正常。部分緩解(PR)：血清中單克隆IgM減少50％，淋巴結(jié)縮小50％，血清粘滯度降低50％。

2 治療和結(jié)果

5例行COP、COAP等聯(lián)合化療，3例CR，1例PR，1例無效。2例用瘤可寧加血漿置換治療，l例PR，1例無效。l例瘤可寧加干擾素治療獲得PR。2例單用瘤可寧治療，l例PR，l例無效。2例死亡，分別死于腦血管病(1例)及心血管病(1例)。失訪3例，7例存活，病程最長達9.5年。

3 討論

WM的發(fā)病率以白種人較高，而在非裔后代則發(fā)病率較低，僅占所有患者的5％，且本病以50歲以上的男性發(fā)病率較高，提示遺傳及性別因素可能在本病的發(fā)生中起著重要作用。在本組研究中，男性患者為8例，其中50歲以上男性患者為7例(87.5％)，而女性患者僅為2例，男：女為4：1，證實WM是一種老年男性好發(fā)的血液系統(tǒng)惡性疾病。環(huán)境因素在WM中的作用尚不確定。早先有研究發(fā)現(xiàn)，丙肝病毒(HCV)及人皰疹病毒-8(HHV-8)等感染、自身免疫性疾病、過敏及特殊職業(yè)性暴露時慢性抗原的刺激與WM存在一定的相關(guān)性，但尚需進一步研究明確。本組患者中合并慢性膽囊炎、膽石癥4例，提示慢性感染可能與本病有著一定的相關(guān)性。此外，WM患者中血清IgM升高明顯，多>30 g/L，同時其他免疫球蛋白易受抑制。而其他可引起IgM增高的疾病中，IgM增高多<30 g/L，且多不伴其他免疫球蛋白的抑制。在本組研究中，共有6例(60.0％)治療前血清IgM≥30 g/L，6例(60.0％)出現(xiàn)血清IgA水平的下降，4例(40.0％)出現(xiàn)血清IgG水平的下降。因此，血清IgM、IgA及IgG的定量檢查將有助于WM的診斷。

WM 尚無有效的治療方法。傳統(tǒng)的治療療法為烷化劑(瘤可寧)，或加類固醇或加川血漿置換。α-干擾素也可用來治療WM，療效有待于觀察。近年較多報道，用嘌呤核苷酸合成酶抑制劑氟達拉賓(fludarabine)和克拉屈賓(cladribine)治療WM，總有效率分別為79％及88％，并已證明臨床應用是安全有效的。如CD20陽性，可用抗CD20單克隆抗體治療。有報道骨髓移植治療較年輕WM患者2例(其中l(wèi)例為自體干細胞移植，另l例為異基因骨髓移植)，無病生存分別達3年及9年。

總之，對于出現(xiàn)高粘滯綜合征的癥狀如疲勞、虛弱、皮膚和黏膜出血、視力障礙、頭痛以及各種各樣的其他的神經(jīng)癥狀，并伴有單克隆IgM增高的老年患者，應高度考慮WM，及早行WM的相關(guān)檢查，以便早期明確診斷，盡早治療。如進行傳統(tǒng)的化療方案療效不佳時可嘗試采用單抗、嘌呤類似物氟達拉濱、反義Bcl-2單用或聯(lián)合化療。一般認為血清單克隆蛋白較低、血清白蛋白正常的CD20陽性WM患者采用美羅華治療效果較好。預后較差的患者則可考慮采用氟達拉濱和環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療，可能取得較好的療效。年輕或重要臟器功能良好的患者可考慮骨髓或PBSCT治療，以HDT后繼之以PBSCT療效較好，且移植相關(guān)性死亡率較低。

參 考 文 獻

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