徐志坤　楊　光

慢性充血性心力衰竭（CHF）是臨床常見的綜合征也是不同原因所致的多種心臟病發(fā)展的最終結(jié)果。隨著人群的老齡化，CHF的發(fā)病率逐年增加。臨床研究表明，CHF患者經(jīng)卡維地洛治療后可顯著改善癥狀，增加左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）,提高運(yùn)動耐量，降低死亡率和住院率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2007年12月在本院心內(nèi)科住院的CHF患者51例，年齡45~87歲，（55±1）歲，其中男31例，女20例。心功能符合NYNA分級，Ⅱ級14例，Ⅲ級27例，Ⅳ級10例，其中冠心病35例，風(fēng)心病11例，擴(kuò)張性心肌病5例。隨機(jī)分為2組：治療組27例，對照組24例，兩組基本情況（年齡、性別、體表面積、疾病構(gòu)成、心率、心功能分級及生化檢查）無明顯差別（P>0.05），排除先天性心臟病、肥厚型心臟病、2個月內(nèi)無心肌梗死病史、糖尿病、心率<60次∕min、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、伴有支氣管痙攣?zhàn)枞苑尾考膊〖懊黠@肝腎功能損害者。

1.2 治療方法 所有患者在充分使用地高辛、速尿、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等常規(guī)治療后，治療組在此基礎(chǔ)上加用卡維地洛（洛德，規(guī)格為10 mg/片，由北京巨能公司生產(chǎn)），起始量為2.5 mg,2次/d，不能耐受初始劑量退出小組，每兩周倍增劑量一次，直至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。目標(biāo)耐受劑量為50 mg/d，每天2次口服。最大耐受劑量以臨床癥狀緩解、穩(wěn)定，如心力衰竭加重或出現(xiàn)低血壓、心率變化明顯，則暫緩增加劑量或適當(dāng)減量，癥狀穩(wěn)定后在逐漸增加劑量。確定最大耐受量后，出院后繼續(xù)服藥，門診定期隨訪（每周一次），常規(guī)治療組也定期隨訪觀察6個月。用藥過程中詳細(xì)觀察病情變化，并記錄兩組患者的心率、血壓、心力衰竭癥狀及體征變化，治療結(jié)束后復(fù)查血糖、血壓及超聲心動圖。

1.3 觀察指標(biāo) ①測量治療前后心率；②采用彩色多普勒診斷儀測量治療前后每搏量（SV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、E/A值；③觀察胸悶氣促、肺部啰音、雙下肢水腫等情況。

1.4 療效評價(jià) 顯效：心功能改善2級；有效：心功能改善1級；無效：心功能無改善或惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用Excel建立數(shù)據(jù)庫。計(jì)數(shù)資料用χ²檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)、采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療CHF前后心率、心功能比較，見表1、2。

2.3 不良反應(yīng) 卡維地洛組治療中，頭昏2例，低血壓3例，心功能過緩5例，經(jīng)減量后均恢復(fù)正常?？ňS地洛在治療期間未發(fā)現(xiàn)因卡維地洛過敏，嚴(yán)重低血壓及心力衰竭加重，嚴(yán)重肝腎功能損害，亦未出現(xiàn)哮喘及嚴(yán)重心律失常等不良反應(yīng)。

3 討論

慢性心力衰竭是指靜脈血回流正常的情況下，由于各種原因?qū)е滦募∈湛s和或舒張功能障礙，使排血量絕對或相對低于全身代謝需要，臨床表現(xiàn)為肺循環(huán)和、或體循環(huán)淤血的綜合征［1］。血流動力學(xué)障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活及血管內(nèi)皮功能障礙均在心力衰竭的的發(fā)展過程中起著重要作用。β-受體阻滯劑也從心力衰竭的禁忌征轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)證，甚至為首選藥［2］，第3代非選擇性β-受體阻滯劑卡維地洛由于多方面的心血管保護(hù)作用，受到了臨床和基礎(chǔ)的重視，進(jìn)一步研究卡維地洛的藥理作用和機(jī)制對防治心力衰竭具有重要的臨床意義。

卡維地洛是一種新型的β-受體阻滯劑，能全面阻滯β₁、β₂受體，同時(shí)阻滯α₁受體，它既可以改善患者的血液動力學(xué)，也可以抑制CHF患者的神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活。通過阻滯α₁受體，擴(kuò)張外周血管，從而降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷，全面的β-受體阻滯作用，可抑制心力衰竭患者過度激活的腎素-血管緊張素系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，而它們的異常激活直接參與了心肌重塑。另外，卡維地洛通過阻滯交感神經(jīng)興奮，使心率變慢，心肌耗氧減少，以及直接的負(fù)性肌力作用，從而提高心臟的作功率，因此卡維地洛治療能改善心功能，減輕甚至能逆轉(zhuǎn)心肌重塑［3］。根據(jù)以上研究，卡維地洛治療組治療前后的心功能差已有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），LVEF、E/A等左室功能指標(biāo)也顯著改善（P<0.01），而LVEF、患者心率與E/A顯著改善（P<0.01）.顯示卡維地洛治療組由于常規(guī)治療組，所以在常規(guī)治療心力衰竭的基礎(chǔ)上應(yīng)用卡維地洛，能顯著改善CHF患者的心功能與左室收縮功能，療效優(yōu)于常規(guī)治療組。

卡維地洛在治療心力衰竭的療效與劑量成正比，因此在治療中要盡量達(dá)到目標(biāo)量，但實(shí)際上患者很難達(dá)到目標(biāo)量，一般達(dá)到最大耐受量,本組中無一例患者耐受目標(biāo)劑量,其原因有收縮壓<90 mm Hg、心率<55次/min和液體潴留。本組中患者因服用卡維地洛治療后，心率有所下降，但未出現(xiàn)嚴(yán)重的竇性心動過緩。在治療中卡維地洛出現(xiàn)不良反應(yīng)少而且輕，一般無特殊處理，對患者的肝、腎功能、血脂、血糖、紅細(xì)胞、白細(xì)胞以及血小板均無顯著影響。在早期治療過程中，不分患者慢性心力衰竭癥狀有加重趨勢，但在緩慢加量或減量后癥狀可減輕，因用藥個體差異性大，故用藥需個體化，從小量開始逐漸加量，長期用藥不宜突然停藥。

卡維地洛還具有強(qiáng)大的抗氧化功能，心力衰竭存在著氧化應(yīng)激與氧自由基損傷，因此卡維地洛通過抑制脂肪酸氧化，改善心肌能量供給而改善能量供給，減少氧自由基產(chǎn)生，發(fā)揮保護(hù)心肌，提高運(yùn)動耐量具有重要意義。

總之，卡維地洛作為第三代非選擇性β-受體阻滯劑，不僅抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活，減輕心臟重塑，改善心功能，還具有抗氧化功能，提高運(yùn)動耐量，在治療CHF中具有重要意義。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀.北京人民出版社,2006（3）:133.

［2］ Fonck B.Beta-blockade in CHF:from comfraindication to indication,2006,8.（SUPPL-C）:19-27.

［3］ 陳瑾,胡大一,張麟.卡維地洛對心臟β₁、β₂和α₁受體自身抗體及心功能的影響.中華心血管病雜志，2005，33（6）：498-501.