徐學戰(zhàn)　曾繁密　陳添和

【摘要】 目的 觀察骨間背側動脈逆行島狀皮瓣修復手腕背軟組織缺損的臨床效果。方法 收集手背及腕部軟組織缺損并骨骼肌腱外露患者15例，采用寬血管筋膜蒂、蒂部帶皮橋、前臂中下段背側皮動脈以下解剖骨間背血管筋膜蒂以避開骨間背側神經(jīng)等改良措施。結果 15例皮瓣均成活，隨訪6~12個月，皮瓣色澤、形態(tài)佳，有保護性感覺。結論 改良骨間背側動脈逆行島狀皮瓣較傳統(tǒng)切取方法具有操作簡單、靜脈回流好、成活率高等特點，便于基層醫(yī)院開展。

【關鍵詞】 骨間背側動脈;皮瓣;手術

前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣由Zancolli于1985年首先提出并應用于臨床。路來金1987年在國內(nèi)首先報道［1］。骨間背側動脈島狀皮瓣由于具有組織厚度適中，血管蒂解剖比較恒定，手術不損害肢體主要血供等特點，目前已廣泛用于修復手部皮膚軟組織缺損，但術中解剖血管蒂操作復雜，骨間背神經(jīng)與骨間背血管分離時易受損，且皮瓣靜脈逆行回流不足，易危機皮瓣成活［2］。筆者對此方法進行改革后，應用9例，取得滿意療效，報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般材料 男12例，女3例。年齡19~54歲，手部外傷 11例，手部燒傷2例，手部疤痕切除2例。創(chuàng)面骨骼肌腱均外露，手背部10例，腕部5例。手部外傷12例中，9例急診一期修復，3例經(jīng)換藥后，二期修復。

1.2 手術操作 前臂旋前位放于側臺，不驅血上止血帶，自肱骨外上髁至尺骨頸突橈側緣連線為皮瓣軸心線，按略大于受區(qū)缺損的大小繪出供瓣范圍。皮瓣面積比缺損大20%。皮瓣近端不超過肘橫紋，皮瓣逆行旋轉軸位于尺骨頸突近側2.5 cm。測量旋轉軸至受區(qū)近側緣的距離，以此確定血管蒂長度，設計有足夠長度的血管蒂。為防止靜脈回流障礙，蒂部以旋轉點為頂點沿軸線設計一狹長等腰三角形皮橋連至皮瓣遠端，是皮瓣和蒂部成網(wǎng)球拍狀，保留了淺表靜脈，明道轉移后血管蒂也免于受壓，保證靜脈回流如圖1所示。首先沿蒂部按設計切開至深筋膜層，縱形切開至肌肉、肌腱表層，由兩側向軸心線銳性分離，可將肌膜入其中，至兩肌之間連同肌間隔一同掀起，形成寬約3 cm的筋膜血管蒂。沿前臂皮瓣的兩側切開向軸心游離，深筋膜與皮下固定數(shù)針，在尺側腕屈肌及小指固有伸肌腱腹交界上下尋找較粗大致皮支-前臂背側皮動脈，在此皮動脈近端解剖骨間背動脈并予以阻斷，放松止血帶，觀察皮瓣運行及出血情況良好后切斷并結扎近端骨間背側動脈，再觀察遠端血管的噴血情況和骨間背動脈搏動情況，良好說明交通支供血好。皮瓣逆行旋轉后蒂部經(jīng)開放隧道覆蓋受區(qū)，皮橋搭于供受區(qū)明道之上如圖2所示。供區(qū)中厚植皮。

2 結果

9例患者皮瓣均一期愈合，均無靜脈回流障礙癥象。未使用血管擴張藥。供區(qū)植皮成活。皮瓣面積4 cm×7 cm~8 cm×10 cm。隨訪3~9個月，皮瓣色澤正常，外形好不臃腫。有保護性感覺，供區(qū)外形尚可。與深部肌肉無明顯粘連，患者較為滿意。

3 討論

3.1 應用解剖 骨間背側動脈在前臂上端發(fā)自骨間背間總動脈，有兩條同名靜脈伴行，骨間后動脈穿骨間膜的上沿至背側。經(jīng)旋后肌與拇長展肌之間行與前臂深淺兩群伸肌之間。與骨間背側神經(jīng)相伴行。在小指伸肌與尺側腕伸肌之間下行，途中發(fā)出5~13個皮支，皮支穿過肌間隔和深筋膜，在皮下組織交織成網(wǎng)營養(yǎng)周圍皮膚，分布可達動脈主干兩側6~8 cm。在尺側腕伸肌和小指伸肌的腱腹交界區(qū)有恒定的前臂背側動脈存在［3］。其中末支與骨間前動脈的腕背支相交通。同時皮支與骨間掌動脈、橈動脈的腕背支均有吻合，構成網(wǎng)狀關系。前臂背側逆行島狀皮瓣血供來自骨間前動脈或橈動脈的腕背支。因骨間背動脈與骨間背神經(jīng)在前臂上段伴行緊密，在分離時需要小心從事，近年有學者經(jīng)過實驗研究［3，4］，通過僅切取骨間背動脈較低的皮支--前臂背側皮動脈，并以此皮支作為骨間背側動脈逆行島狀皮瓣的血管蒂，即可保障較高平面的皮瓣成活，避開了動脈與神經(jīng)伴行緊密的地段，在皮瓣中僅帶有階段性的骨間背側動脈及低位粗大穿支，這是筆者只在前臂中下段解剖血管筋膜蒂的解剖基礎，方便了切取，降低了手術風險。同時在骨間背動脈完全變異時，有學者將其視為一個筋膜蒂皮瓣切取，仍然能夠通過前臂連接式供血結構完全成活無疑。

3.2 皮瓣的選擇原則是 先簡單后復雜，先單個后多個，先鄰居后遠位，先帶蒂后游離。對手背部缺損，使用游離皮瓣手術操作復雜，技術要求高，且風險較大。往往術后皮瓣臃腫，需再次手術治療。全部骨間背側動脈皮瓣供血豐富，解剖較為恒定，血管蒂長，旋轉幅度大，無論從膚色、彈性、厚薄均與手臂相似，修復后手部外形較好，最大的優(yōu)點是不犧牲前臂主要供血動脈，且符合皮瓣選擇原則。通過對皮瓣切取方法的改良，其操作既簡單又安全，成活率高，特別適合基層醫(yī)院開展。

3.3 改良后的皮瓣設計及手術要點

3.3.1 切取島狀筋膜皮瓣時將皮瓣延伸至蒂部使之成為梨狀，活在蒂部攜帶一條寬1~2 cm的皮橋呈網(wǎng)球拍狀，皮橋架于受區(qū)與轉軸點之間，縫合后能避免筋膜蒂受壓，保證皮瓣供血。筆者的病例蒂部均帶皮橋，術后皮瓣血循環(huán)均良好，無靜脈淤血現(xiàn)象。

3.3.2 改良傳統(tǒng)的骨間背側動脈島狀皮瓣單純的骨間背側靜脈血管蒂改造成為含筋膜及血管的較寬的筋膜血管蒂，筋膜蒂內(nèi)豐富的筋膜內(nèi)血管網(wǎng)增加了皮瓣的供血，由于帶有皮橋且將皮橋插于腕部切開的明道，使筋膜血管蒂寬松的位于明道內(nèi)，防止血管蒂受壓，有效地改善了皮瓣的靜脈回流減輕了皮瓣術后腫脹，減少了因靜脈原因造成皮瓣成活率不良的可能。血管筋膜蒂包含了骨間背動脈血管從而不必要去分離暴露血管，減少了血管受損的可能性，簡化操作，縮短了手術時間。

3.3.3 傳統(tǒng)的骨間背動脈逆行島狀皮瓣手術操作中的難點在于骨間背側動脈與神經(jīng)的分離，在前臂的上段，兩者的關系較緊密，有時強行分離會不可避免地造成損傷。根據(jù)李昶等的實驗研究［3］，骨間背側動脈在較低位有較粗大穿支-前臂背側皮動脈，可保障較高平面的皮瓣成活。根據(jù)其研究，前臂背側皮動脈距尺骨頸突（9.24±1.33）cm，直徑（0.70±0.15）cm。

所以筆者的手術操作在前臂中下段，在前臂背側皮動脈一下，避開了動脈與神經(jīng)伴行的緊密地段，在皮瓣中僅帶有節(jié)段性的骨間背側動脈及低位粗大穿支，方便看切取，降低了手術風險。

參 考 文 獻

［1］ 路來金，王首夫，等.前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣在手術外科的應用.中華顯微外科雜志，1988，11：74-76.

［2］ 羅永湘，曹代成，吳洋管，等.骨間后動脈前臂島狀皮瓣與筋膜瓣.中華顯微外科雜志，1989，12（1）：26-27.

［3］ 李昶，白志剛，王潤生，等.前臂側皮動脈逆行島狀皮瓣的解剖與應用.中華骨科雜志，2005，25（4）：211-213.

［4］ 李昶，白志剛，王潤生,等.前臂側皮動脈逆行島狀皮瓣的基礎研究與臨床應用.內(nèi)蒙古醫(yī)學院學報，2003，25(4)：242-245.