萬(wàn)　紅　王元紅

[摘要] 隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)度的加快,老年病人由于各種原因所致的吞咽功能障礙極易造成誤吸,誤吸是高齡病人肺部感染的重要原因之一,一旦發(fā)生誤吸,輕者會(huì)給患者增加痛苦同時(shí)也給治療護(hù)理增加了難度,重者會(huì)導(dǎo)致窒息、死亡。因此老年病人食物誤吸的預(yù)防應(yīng)該引起護(hù)理人員的高度重視。

[關(guān)鍵詞]老年人;誤吸;預(yù)防與護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)]1004-8650(2009)10-084-02

1 臨床資料

本組25例住院病人,其中男12例,女13例,年齡53-92歲,平均72.5歲。其中腦梗塞14例,腦出血6例,腦梗死4例,蛛網(wǎng)膜下腔出血合并心衰1例。

2 誤吸原因分析

誤吸指進(jìn)食(或非進(jìn)食)時(shí)在吞咽過(guò)程中有數(shù)量不等的液體或固體食物(甚至還包括分泌物或血液等)進(jìn)入到聲門(mén)以下的氣道,而不是像通常一樣的全部食團(tuán)隨著吞咽動(dòng)作順利地進(jìn)入到氣管,因而引起誤吸。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 在進(jìn)餐前對(duì)每位患者的狀態(tài)進(jìn)行觀察與評(píng)估

評(píng)估包括:是否愿意進(jìn)餐;是否需要協(xié)助;完全由協(xié)助者喂飯還是部分協(xié)助;發(fā)生誤吸是否頻繁;需要何種進(jìn)餐體位以及個(gè)人的進(jìn)餐習(xí)慣等。以便更好的護(hù)患配合。

3.2 對(duì)腦卒中吞咽困難患者應(yīng)高度重視

①認(rèn)真做好患者及家屬的飲食宣教工作,告知其飲食內(nèi)容、范圍及注意事項(xiàng),并講明飲食不當(dāng)?shù)膰?yán)重危害性。②開(kāi)飯時(shí)間必須針對(duì)性地進(jìn)行巡視病房,以監(jiān)督患者及家屬的執(zhí)行情況。③按醫(yī)囑訂餐,嚴(yán)禁住院患者家屬送飯到病房。

4 護(hù)理

4.1 進(jìn)食的情緒及環(huán)境

創(chuàng)造安靜、清潔、舒適的環(huán)境,避免嘔吐物、排泄物以免影響患者進(jìn)餐情緒,進(jìn)餐前避免做任何治療,以減少患者痛苦和緊張情緒。進(jìn)餐時(shí)不要談話,并盡量選擇在其心態(tài)好時(shí)進(jìn)食,注意力集中,以減少誤吸。

4.2 心理護(hù)理與指導(dǎo)喂養(yǎng)

吞咽困難的患者常因進(jìn)食痛苦,出現(xiàn)煩躁、易怒和情緒抑郁等情況,表現(xiàn)為畏食或拒食,從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良使得病情加重。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復(fù)過(guò)程,正確指導(dǎo)食物的性質(zhì)、量,進(jìn)食的方法以及應(yīng)配合的體位,消除病人的恐懼心理,避免出現(xiàn)急躁心理,保持心情愉快,精神輕松。尤其對(duì)于伴失語(yǔ)者,要善于利用肢體語(yǔ)言細(xì)致地觀察其飲食需求。使病人積極地進(jìn)食,配合治療,改善吞咽困難的癥狀,保證必需的營(yíng)養(yǎng)供給。對(duì)于嚴(yán)重吞咽困難的病人,因不能經(jīng)口進(jìn)食,可酌情靜脈補(bǔ)充高價(jià)營(yíng)養(yǎng),如靜脈用多種維生素、脂肪乳、血漿等,以增強(qiáng)體質(zhì)配合治療。輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí),應(yīng)嚴(yán)格注意無(wú)菌操作,防止污染,并做好輸液的巡視工作。有的患者請(qǐng)護(hù)工,作為醫(yī)護(hù)人員要向其講解一些喂養(yǎng)的相應(yīng)護(hù)理指導(dǎo)。例如:我科曾在2008年4月20日收治了一位71歲的女性病人,主因右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴失語(yǔ)半月余,吞咽障礙程度Ⅱ級(jí)收入院,入院后患者通過(guò)治療病情有了明顯的恢復(fù),家里人看病人明顯好轉(zhuǎn),病人又想吃,為了給病人更好的營(yíng)養(yǎng),背著護(hù)士做了許多的魚(yú)、肉、面條等讓護(hù)工給喂,因?yàn)楫?dāng)時(shí)家屬和護(hù)工在喂養(yǎng)時(shí)沒(méi)有注意病人喂養(yǎng)的體位、喂養(yǎng)的量及食物的質(zhì)量,喂的過(guò)程中病人突然出現(xiàn)了誤吸,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。通過(guò)這個(gè)案例說(shuō)明正確指導(dǎo)喂養(yǎng)的重要性。

4.3 食物的選擇與要求

食物形態(tài)的選擇:結(jié)合營(yíng)養(yǎng)需求、吞咽障礙程度以及病人的反應(yīng)是否靈敏,有無(wú)控制口腔活動(dòng)的能力,是否存在咽反射,能否吞咽唾沫等決定是喂食或鼻飼飲食。本著先易后難的原則來(lái)選擇。盡量選擇易被患者接受的食物,以半流質(zhì)為主,水分盡量混在半流質(zhì)中,常選的半流質(zhì)如:蛋羹、肉沫湯、菜泥等。少食多餐,從膠凍樣食物向糊狀食物過(guò)度,糜爛食物最易吞咽,液體食物易誤吸,固體食物最難吞咽,宜粘而不易松散;每次攝食入口量,先以3-4ml開(kāi)始,然后酌情增加至1湯匙大小為宜,食物的理想溫度為40-60℃,太高會(huì)導(dǎo)致黏膜燙傷,太低則易引起腹瀉但也有報(bào)道冷食可誘發(fā)吞咽動(dòng)作,對(duì)此類病人同時(shí)還要避免粗糙、過(guò)冷、過(guò)熱和有刺激的食物,如濃茶、咖啡、辣椒、醋酸、酒及對(duì)食管黏膜有損害的藥物。

4.4 進(jìn)食的體位及時(shí)間

根據(jù)病情取坐位或側(cè)臥位。進(jìn)食時(shí),患者的上半身可抬高,側(cè)臥位者床頭抬高45°,以利咽下,取坐位或半坐位,頭稍前傾并偏向健側(cè),或高側(cè)臥位即健側(cè)在下,患肩以枕頭墊起。操作者位于病人健側(cè)。在這種體位下進(jìn)食,食物不易從口中漏出,有利于食物向舌跟運(yùn)送,還可以減少向鼻腔返流以及口腔殘留引起誤吸的危險(xiǎn)。保持患者充分的進(jìn)餐時(shí)間,喂飯時(shí)要讓患者充分咀嚼,咽下后再喂,每口不可過(guò)大,切勿心急訓(xùn)斥患者。

5 協(xié)助進(jìn)食

5.1 應(yīng)將糊狀的食物直接放在口腔健側(cè)近舌根處,湯勺輕壓舌面,促進(jìn)舌的運(yùn)動(dòng)以利吞咽,等第一口完全咽下再喂第二口。每口喂食后應(yīng)讓患者反復(fù)做吞咽運(yùn)動(dòng),使食物全部咽下。對(duì)腦血管意外的病人應(yīng)將食物放在口腔健側(cè)的后部以促進(jìn)吞咽。進(jìn)食完畢及時(shí)清潔口腔。如咽部殘留食物應(yīng)囑患者吞咽后咳嗽一下,可以噴出殘留在咽后部的食物殘?jiān)螯c(diǎn)頭樣吞咽,可以去除殘留食物。有的患者進(jìn)食時(shí)不張嘴,這時(shí)要從牙縫中倒入一匙水,刺激其張口,護(hù)士或患者第一作者:萬(wàn)紅,女,1971年1月9日,漢族,職稱:護(hù)師。

第二作者:王元紅,女,1970年1月1日,漢族,職稱:主管護(hù)師。

自己用手托下頜,使口唇合攏,向兩側(cè)牽拉,舌稍縮回附著上腭,才能進(jìn)行咽下運(yùn)動(dòng)。為防止誤咽,指導(dǎo)病人吞咽前先吸氣,繼之屏氣,給以食物咽下后再呼氣。吞咽后咳嗽一下,將肺中氣體排出,以噴出殘留在咽后部的食物殘?jiān)?。并在喂下一口前檢查病人的口腔是否排空,干的食物應(yīng)給予浸透變軟后再喂食,喂食后讓病人取坐姿10-15min,對(duì)此類患者要常規(guī)床邊備吸引器,以防意外。

5.2 如所進(jìn)食物滯留,鼓勵(lì)病人把頭轉(zhuǎn)向健側(cè),并控制舌頭向麻痹的一側(cè)清除殘留食物。

5.3 對(duì)飲水反嗆的病人應(yīng)注意如下幾點(diǎn):

5.3.1 協(xié)助病人取坐位或頭高側(cè)臥位(面癱病人健側(cè)在下方)。

5.3.2 進(jìn)食前可先用冰棉簽刺激咽喉部,以利食物和水通過(guò)。通常在刺激4-10天左右,反嗆癥狀可明顯改善。

5.3.3 如病人起病24-48小時(shí)仍不能自主進(jìn)食或進(jìn)食時(shí)嗆咳明顯,吞咽困難者應(yīng)予鼻飼流質(zhì)。

6 對(duì)癥護(hù)理

進(jìn)食后出現(xiàn)嘔吐的患者,應(yīng)立即將頭偏向一側(cè),防止嘔吐物吸入氣管引起窒息,仔細(xì)觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色、氣味及量的變化,并立即清潔口腔,清除被褥上的嘔吐物以減少惡性刺激。如患者進(jìn)食后出現(xiàn)胸悶、胸痛,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。腹脹嚴(yán)重者可采用肛管排氣。

7 口腔護(hù)理

口腔護(hù)理是防止口腔感染,保持口腔正常生理功能及促進(jìn)食欲的重要措施,吞咽困難的患者,進(jìn)食時(shí)口腔容易存留食物殘?jiān)?應(yīng)及時(shí)協(xié)助清潔口腔,可在飯后用生理鹽水漱口。流涎、不能經(jīng)口進(jìn)食的患者,要進(jìn)行口腔護(hù)理。對(duì)神經(jīng)功能紊亂引起的吞咽困難,應(yīng)多作患者的思想工作,解除顧慮,囑患者生活要規(guī)律,飲食定時(shí)、定量,注意飲食衛(wèi)生,并配合藥物治療,必要時(shí)遵醫(yī)囑采用安定等鎮(zhèn)靜劑常常能奏效。

8 睡眠與休息

吞咽困難的患者進(jìn)食量相對(duì)減少,身體衰弱,故應(yīng)保證足夠的睡眠以減少機(jī)體消耗,增加抵抗力,但應(yīng)注意睡眠的姿勢(shì)。

9 病情的動(dòng)態(tài)觀察

進(jìn)食過(guò)程中要認(rèn)真、細(xì)致的觀察患者神志、飲食及生命體征及面部表情等變化。了解吞咽困難的原因,注意患者咀嚼、吞咽及喝水的速度,有無(wú)嗆咳,進(jìn)食量及所需幫助的程度,喂食時(shí)、喂食后要注意觀察病人呼吸情況,告訴患者注意事項(xiàng),做好解釋工作,配合醫(yī)生做出正確判斷。臨床觀察發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期臥床病人喂食量不宜超過(guò)150ml,否則發(fā)生肺部感染的機(jī)會(huì)就會(huì)增加。這主要是由于病人平臥時(shí)胃和食管呈水平位,食物易通過(guò)噴門(mén)而返流于食管至咽喉,再加上病人吞咽功能障礙,病人無(wú)異物感,食物可隨著呼吸而進(jìn)入氣管,輕者導(dǎo)致吸入性肺炎,重者可引起窒息而危及生命。因此每次喂食量不超過(guò)130ml,再加上喂食前后沖洗胃管水約20ml,共計(jì)不超過(guò)150ml,而喂食后1h內(nèi)宜取半臥位,以利食物順利進(jìn)入十二指腸,每次間隔時(shí)間不少于2h,以利胃排空。

10 小結(jié)

老年病人誤吸的預(yù)防是一件具體、繁瑣要求非常細(xì)致的工作,這就給我們護(hù)理人員提出了更高的要求。故首先要為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的生活環(huán)境,給患者家屬或陪住相應(yīng)的喂養(yǎng)指導(dǎo),專業(yè)護(hù)士要隨時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo),以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。做好口腔護(hù)理,力爭(zhēng)使患者成功的配合攝食,減少吸入性肺炎、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生,使患者及時(shí)得到足夠的營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)生活信心,早日康復(fù)。

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(收稿日期2009-06-22)