楊真龍 龐書君

[關(guān)鍵詞]角膜病;研究

[中圖分類號(hào)]R772.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)]1004-8650(2009)10-071-02

1 我國(guó)角膜病診斷與治療現(xiàn)狀

角膜病是我國(guó)僅次于白內(nèi)障的致盲眼疾,全國(guó)每年大約有400萬(wàn)人因各種角膜炎、角膜變性、各種角膜傷等原因?qū)е率鳌?jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)每年開展角膜移植手術(shù)約3000例左右。角膜移植手術(shù)可以使很多患者恢復(fù)視力、重見(jiàn)光明,但由于種種客觀因素限制,我國(guó)角膜移植手術(shù)和發(fā)達(dá)國(guó)家存在一定的差距,主要是供體材料匱乏,難以滿足眾多患者的移植需求。

目前最常見(jiàn)的角膜病主要有各種細(xì)菌性角膜炎、單庖病毒性角膜炎、角膜變性如:圓錐角膜、邊緣性角膜潰瘍、蠶食性角膜潰瘍等,還有各種角膜穿通外傷,角膜化學(xué)傷、熱灼傷等,這些原因?qū)е略S多患者視力下降甚至失明,以下對(duì)這些常見(jiàn)的角膜病進(jìn)行概述:

2 單純皰疹性角膜炎

單純皰疹性角膜炎是目前我國(guó)最常見(jiàn)的角膜炎,是由單純皰疹病毒感染所致,HSV是一種DNA鏈,分子量大,容易感染人眼角膜,應(yīng)用分子生物學(xué)和免疫學(xué)技術(shù)可對(duì)HSV進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。單純皰疹病毒一旦感染人眼角膜,其特點(diǎn)是反復(fù)感染、遷延不愈,容易對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥,最終需要做角膜移植手術(shù)治療。臨床證明,長(zhǎng)期用阿昔洛無(wú)環(huán)鳥苷產(chǎn)生耐藥時(shí),可以用更昔韋、丙氧鳥苷取得很好的效果。

3 細(xì)菌性角膜炎

不同于以往,我國(guó)目前感染最多的細(xì)菌性角膜炎是綠膿桿菌感染引起的角膜炎,這可能和接觸鏡廣泛推廣有關(guān)。而在西藏細(xì)菌性角膜炎的發(fā)病率仍高于病毒性角膜炎,細(xì)菌性角膜潰瘍的特點(diǎn)是發(fā)展迅速,如果治療不即時(shí)很快就會(huì)穿透角膜基質(zhì)層,甚至穿透整個(gè)角膜組織,最終引起眼內(nèi)炎而導(dǎo)致失明。目前抗生素的發(fā)展很快,只要早期去醫(yī)院就診,多數(shù)病例可以治療并取得良好的效果。

4 真菌性角膜潰瘍

是由真菌感染人眼角膜引起,大部分患者在發(fā)病前有植物性角膜外傷史,其特點(diǎn)是發(fā)病快,破壞力強(qiáng),早期形成皮革樣角膜潰瘍,前房積膿。治療效果差,如不及時(shí)治療,很快穿透角膜全層引起眼內(nèi)感染,最終導(dǎo)致失明。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)大部分感染真菌為絲狀真菌,約占60%,其次是酵母菌,占17%,曲霉菌、鐮刀菌和念珠菌感染者少見(jiàn)。真菌性角膜炎以往主要多分布在南方地區(qū),北方很少見(jiàn),由于全球氣候轉(zhuǎn)暖,近來(lái)有向北蔓延的趨勢(shì),東北和西北地區(qū)發(fā)現(xiàn)有很多真菌性角膜潰瘍病例。以往西藏很少見(jiàn)到真菌性角膜潰瘍,筆者近年來(lái)在西藏發(fā)現(xiàn)少數(shù)有真菌感染引起的角膜潰瘍。

真菌性角膜潰瘍?cè)\斷不難,可做病灶刮片,用10%KOH固定后在高倍顯微鏡下可以直接檢查菌絲,或者用真菌培養(yǎng)檢查,目前隨著共焦顯微鏡(Confocal microscope)的普及,可對(duì)真菌性角膜潰瘍?cè)缙谧鞒鲋庇^的診斷。真菌性角膜潰瘍?cè)缙谥饕么蠓隹?、氟康唑、兩性霉素B等抗真菌藥物全身和局部點(diǎn)眼治療,局部清除病灶,對(duì)整個(gè)角膜已經(jīng)感染者應(yīng)做角膜移植、眼表面重建手術(shù)進(jìn)行治療。

5 角膜化學(xué)傷和熱灼傷

角膜化學(xué)燒傷、熱灼傷和Stevens-Johnson綜合征等主要引起眼表面結(jié)構(gòu)和生理功能的破壞,使角膜上皮發(fā)生持續(xù)性缺損,在化學(xué)傷中最嚴(yán)重的是堿燒傷,堿性液眼部的穿透力很強(qiáng),故后果嚴(yán)重,酸燒傷的破壞力則相對(duì)較小。在西藏本來(lái)沒(méi)有大量的工廠,相對(duì)于內(nèi)地角膜化學(xué)傷發(fā)生率較低。眼部化學(xué)傷引起的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是大量的新生血管增生,一旦發(fā)生大量新生血管增生和假性胬肉形成,臨床治療非常棘手,沒(méi)有特效藥,待病情穩(wěn)定后考慮行角膜緣干細(xì)胞移植、羊膜移植等治療措施。

6 角膜病的手術(shù)治療及進(jìn)展

6.1 角膜緣干細(xì)胞的移植

干細(xì)胞(stem cell)指存在于正常成熟機(jī)體中的具有巨大增殖能力,其細(xì)胞周期長(zhǎng)、進(jìn)行不對(duì)稱性增殖的細(xì)胞叫干細(xì)胞。約占機(jī)體細(xì)胞的0.5%-10%。角膜上皮損傷后在生理性的增殖和病理性的修復(fù)過(guò)程中,特點(diǎn)是從周邊向中心運(yùn)動(dòng)的,其運(yùn)動(dòng)速率為17μm/d。

角膜緣干細(xì)胞移植可以治療翼狀胬肉、各種眼部的化學(xué)傷和熱灼傷等引起的角膜緣干細(xì)胞缺失和功能障礙,從而被廣泛的應(yīng)用于臨床,自體干細(xì)胞移植效果最佳,由于干細(xì)胞位于血管和淋巴管豐富以及HLA-DR抗原和Langerhan細(xì)胞密集的角膜緣,所以對(duì)異體的干細(xì)胞存在排斥反應(yīng),這也是干細(xì)胞移植的臨床難題。

6.2 角膜移植及眼庫(kù)角膜材料保存技術(shù)

迄今為止,角膜移植仍然是治療角膜病最有效的手段之一。角膜移植所面臨的難題仍然是移植術(shù)后的排斥反應(yīng)。近幾年來(lái)角膜移植手術(shù)有了很大的發(fā)展,手術(shù)設(shè)備更加先進(jìn)、手術(shù)器械更加精細(xì),手術(shù)后的藥物應(yīng)用也有新的突破,術(shù)后給予地塞米松、CSA點(diǎn)眼治療排斥反應(yīng)效果良好,目前面臨的問(wèn)題是怎樣更好的切削角膜植片,使切面更加光滑整齊?研制更好的抗排斥反應(yīng)藥物使長(zhǎng)期用藥的并發(fā)癥降低到最低。體外角膜組織的培養(yǎng)和架構(gòu)技術(shù)可否應(yīng)用于臨床?如果體外培養(yǎng)并架構(gòu)起來(lái)的角膜能夠取代目前的供體材料,也就不存在手術(shù)后的排斥反應(yīng)了。而且目前我國(guó)角膜供體材料匱乏,難以滿足眾多角膜病患者的需求,怎么才能解決這些問(wèn)題,這是角膜移植所面臨的最大問(wèn)題。

角膜移植手術(shù)離不開眼庫(kù)技術(shù)的支持,對(duì)角膜供體材料進(jìn)行干凍、甘油和無(wú)水氯化鈣干燥、濕房短期儲(chǔ)存,M-K液及Optisol中期保存液等方法保存角膜材料取得良好的效果。實(shí)驗(yàn)證明在保存液中加入超氧化物歧化酶、地塞米松和硫酸軟骨素以達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)間的保存。目前眼庫(kù)已成網(wǎng)絡(luò)化,西藏目前尚沒(méi)有一個(gè)眼庫(kù),故角膜材料無(wú)法保存,一旦建立了眼庫(kù),估計(jì)有一定的供體角膜材料來(lái)源。

7 西藏角膜病現(xiàn)狀和今后的發(fā)展方向

西藏的角膜病以細(xì)菌性角膜炎居多,HSK居第二,各種角膜穿通傷居第三,角膜變性和真菌性角膜潰瘍少見(jiàn),這和內(nèi)地報(bào)道有所不同。在西藏農(nóng)村角膜病患者高于城市和牧區(qū),這可能和西藏的高原環(huán)境和醫(yī)療條件有關(guān)。眾所周知,西藏地處青藏高原的腹地,平均海拔在4000m以上,氣候干燥且多風(fēng)沙,高寒缺氧,日照時(shí)間長(zhǎng),紫外線照射強(qiáng)度大,這種環(huán)境極容易導(dǎo)致很多眼疾的發(fā)生,如:本人在2007年做過(guò)一項(xiàng)西藏常見(jiàn)眼病的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn):角膜老年環(huán)、視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化、翼狀胬肉、白內(nèi)障、結(jié)膜炎、角膜炎等發(fā)病率很高,高于全國(guó)其他地區(qū)。如何更好的預(yù)防眼疾的發(fā)生?如何更好的預(yù)防和治療這些眼疾?這是西藏眼科醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)!

角膜病的防治仍然是防盲治盲工作所面臨的一大難題。西藏成千上萬(wàn)的患者分布在廣大的農(nóng)牧區(qū),西藏交通不便,基層的醫(yī)療衛(wèi)生條件十分落后,給角膜病的防治帶來(lái)了很大困難。目前我們對(duì)細(xì)菌性角膜病給予抗生素眼液頻繁點(diǎn)眼,全身給予抗生素靜滴,一般都能達(dá)到較好的治療效果。對(duì)單純皰疹性角膜炎局部和全身用ACV,對(duì)ACV耐藥者用GCV治療,對(duì)深基質(zhì)型和內(nèi)皮型者適當(dāng)加用糖皮質(zhì)激素治療,能控制病變的發(fā)展。對(duì)真菌性角膜潰瘍?cè)缙诠纬≡?局部可用碘酒燒灼,大扶康、兩性霉素B、氟康唑等全身和局部用藥來(lái)控制潰瘍的進(jìn)展,待病情穩(wěn)定后再考慮轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院做角膜移植手術(shù)。西藏角膜病的治療還存在一個(gè)問(wèn)題是有些患者同時(shí)患有高血壓眼底病變、高原反應(yīng)眼底出血等疾病,我們?cè)谥委熃悄げ〉耐瑫r(shí)要考慮對(duì)全身疾病的治療,以免耽誤病情;近幾年來(lái),治療高山反應(yīng)和高血壓引起的眼底出血,我們不主張?jiān)缙谟弥寡?首先用丹參注射液沖洗血管,一周后可用和血明目片、云南白藥等中藥口服,獲得良好療效,有嚴(yán)重全身疾病者可請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診。

由于西藏至今沒(méi)有眼庫(kù)技術(shù),所以尚沒(méi)有開展角膜移植手術(shù),僅開展一些角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)等。筆者在西藏做過(guò)一些調(diào)查,問(wèn)卷調(diào)查死后可否愿意捐獻(xiàn)角膜材料?70%的人都愿意捐獻(xiàn),覺(jué)得只要有利于患者,他們都愿意捐獻(xiàn),因?yàn)槲鞑鼗旧隙际翘煸?其含義是死后也要把自己的肉身捐獻(xiàn)給別的生物,“舍身飼虎”,“舍己為人”就是這種思想。故在西藏建立眼庫(kù)可以獲得供體材料,也可以向全國(guó)其他地區(qū)提供角膜材料。

(收稿日期2009-06-05)