單玉森　許　敏　劉利芝

[摘要]目的 探討早期預(yù)防糖尿病腎病,早期診斷、治療糖尿病腎病的臨床意義。方法 對(duì)6年內(nèi)診治的49例糖尿病腎病病人的治療進(jìn)行分析。結(jié)果 好轉(zhuǎn)31例,惡化10例,死亡7例。結(jié)論 早期控制血糖、血壓、血脂等,并早期診斷、早期治療糖尿病腎病,能明顯延長(zhǎng)病人生存時(shí)間,改善病人癥狀,提高病人生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]糖尿病腎病;糖尿病

[中圖分類號(hào)]R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)]1004-8650(2009)10-054-02

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)的嚴(yán)重并發(fā)癥,是導(dǎo)致腎功能不全的主要原因之一,也是糖尿病人最重要的致死原因之一。我國(guó)最新的資料統(tǒng)計(jì)中表明慢性腎衰患者的病因中糖尿病約占1/3。由于長(zhǎng)期的蛋白尿,以及糖尿病本身蛋白質(zhì)代謝失調(diào),可以出現(xiàn)低蛋白血癥,產(chǎn)生腎病綜合征,有的合并氮質(zhì)血癥,病情繼續(xù)惡化可發(fā)展為慢性腎功能衰竭,死于尿毒癥。本文對(duì)我院2002年2月-2008年2月內(nèi)收治的糖尿病病人49例作重點(diǎn)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男20例,女29例。年齡30-75歲,平均年齡51歲,病程<5年者9例,病程在5-10年者21例,病程在10-20年者11例,病程>20年者8例。其中1型糖尿病2例,2型糖尿病47例。

1.2 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查資料

見(jiàn)表1。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

DN按Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)分五期:Ⅰ期:腎臟肥大和高濾過(guò)期;Ⅱ期:正常白蛋白尿期;Ⅲ期:DN早期,尿白蛋白排泄率(UAER)增高(30-300mg/24h);Ⅳ期:臨床蛋白尿期,UAER>300mg/24h或尿蛋白定量>0.5g/24h;Ⅴ期:終末期DN,腎功能衰竭期。

1.3.1 早期DN的診斷:主要根據(jù)尿微量白蛋白排泄率的增加(正常<30mg/24h)。診斷要求6個(gè)月內(nèi)連續(xù)尿檢查有2次微量白蛋白排泄率>30mg/24h,但在30-300mg/24h之間,同時(shí)應(yīng)排除其他可能引起其增加的原因,如泌尿系感染、運(yùn)動(dòng)、原發(fā)性高血壓、心衰及水負(fù)荷增加等。

1.3.2 臨床期DN的診斷依據(jù)有:①有糖尿病病史;②除外其他原因的間歇性或持續(xù)性臨床蛋白尿(尿蛋白陽(yáng)性);③可伴有腎功能不全;④伴發(fā)視網(wǎng)膜病變;⑤腎活檢證實(shí)。

1.4 治療

1.4.1 控制血糖:DN患者胰島素強(qiáng)化治療控制血糖接近于正常水平,HbA1c<7.5%,可使微血管并發(fā)癥發(fā)生率下降35%-70%[1]。在降糖藥的選擇上應(yīng)盡量減輕腎臟負(fù)擔(dān),避免藥物蓄積,腎功能中度以上損害者,磺脲類藥物要慎用,以選用非磺脲類促胰島素分泌劑為宜。DN患者早期微量蛋白尿時(shí)可選用格列喹酮、格列吡嗪、格列齊特。有報(bào)告格列吡嗪和格列齊特有增加血纖維蛋白溶解活性、降低血小板過(guò)高粘附性和聚集,有利于減輕或延緩DN并發(fā)癥的發(fā)生[2]。有明顯DN者,最好選用胰島素治療。但必須注意:防止低血糖的發(fā)生。嚴(yán)重腎功能衰竭者宜采用短效胰島素治療。

1.4.2 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食(LPD):腎病患者尿蛋白排泄量與蛋白質(zhì)攝入量密切相關(guān)。大量蛋白尿可導(dǎo)致腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(guò),促進(jìn)腎小球硬化;濾過(guò)的蛋白質(zhì)(包括補(bǔ)體及生長(zhǎng)因子等)及與蛋白結(jié)合的某些物質(zhì)(包括脂質(zhì)及鐵等)被腎小管重吸收后,可活化腎小管細(xì)胞,釋放致病因子促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化。LPD減輕了蛋白尿,故能延緩腎損害進(jìn)展。

1.4.3 糾正高血脂:降低膽固醇可減少尿蛋白排泄率、延緩腎小球硬化的發(fā)生和發(fā)展。DN患者血脂理想控制在:總膽固醇(TC)<4.5 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)<2.5 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c)>1.15 mmol/L,甘油三酯(TG)<1.5 mmol/L。調(diào)脂藥物首選他汀類藥物。

1.4.4 控制高血壓:DN患者的收縮壓從154 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)降至144 mmHg,可以使蛋白尿的發(fā)生率下降30%。對(duì)伴高血壓的DN患者血壓要求控制在130/80 mmHg以下。如有明顯蛋白尿和(或)腎功能損害者,血壓力求控制在125/75 mmHg以下。DN患者高血壓的治療以多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用為佳。常用降壓藥物有:①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。②血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。③鈣通道阻滯劑(CCB)。④利尿劑。⑤其他(如α受體阻滯劑等)。

1.4.5 終末期DN的治療:①糾正電解質(zhì)紊亂。腎衰竭時(shí)患者常常伴有代謝性酸中毒,可選用碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉。②血液透析、腹膜透析。③腎移植。④其他。如基因治療、抗凝藥物治療等。

2 結(jié)果

經(jīng)飲食控制、藥物綜合治療(降壓藥物、胰島素、他汀類藥物等)、透析治療等,病情明顯好轉(zhuǎn)(尿蛋白減少,浮腫消退,血壓下降,腎功能改善)者31例;惡化者10例;死亡7例(14.3%),其中死于尿毒癥4例,電解質(zhì)紊亂1例,墜積性肺炎1例,心肌梗死1例。

3 討論

DN的基本病理變化為腎小球肥大、細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix, ECM)產(chǎn)生增多和腎小球硬化。DN的發(fā)病機(jī)制:①高血糖:致毛細(xì)血管通透性增加,血漿蛋白外滲,引起毛細(xì)血管基底膜損害,腎小球硬化和腎組織萎縮。本文病例中血糖>11.1mmol/L DN發(fā)生率最高(63.2%)。本文死亡病例中空腹血糖均在11.1mmol/L以上,Pirarts報(bào)道了三組不同程度的血糖控制水平與DN的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)血糖控制好DN發(fā)病率低,控制差DN發(fā)病率高。血糖的控制,是預(yù)防DN發(fā)生的關(guān)鍵[3]。②高血壓的影響:糖尿病病人由于脂質(zhì)代謝紊亂、動(dòng)脈粥樣硬化等諸多原因,多合并高血壓,其幾乎都可見(jiàn)尿微量白蛋白,提示腎損害。本文病例中有高血壓病者占61.2%。大量長(zhǎng)期研究表明,降壓治療可延緩DN的進(jìn)程,使尿蛋白排泄減少。DN患者降壓標(biāo)準(zhǔn)為:血壓130/80mmHg以下,有蛋白尿者控制在125/75mmHg以下。③高蛋白飲食:糖尿病病人由于嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入,而以高蛋白纖維食物供給為主,顧此失彼,致使蛋白分解產(chǎn)物及磷的負(fù)荷過(guò)度和積聚,進(jìn)而加劇了DN的病理?yè)p害。④高血脂也是DN進(jìn)一步發(fā)展的因素。本文病例中血脂增高者占69.4%,脂代謝的異?？蓳p害腎臟,促進(jìn)腎小球硬化的發(fā)生發(fā)展。DN的治療,主要是有效控制血糖、血壓及血脂等,避免服用影響腎功能的藥物。當(dāng)病情惡化時(shí),應(yīng)及早使用胰島素使血糖控制在理想水平;降壓首選ACEI,其減少尿蛋白的作用不僅僅依賴于血壓的降低,還可能對(duì)腎臟有直接保護(hù)作用,是治療DN應(yīng)用最廣泛的首選藥物。對(duì)于中晚期DN患者,病情控制多不理想,病情惡化及死亡病例中,均為Ⅲ期以后者,故只有早期控制血糖、血壓、血脂,早期診斷、早期治療DN,才能更好地防止DN的發(fā)生或延緩疾病的進(jìn)一步發(fā)展。

總之,DN是DM的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥,嚴(yán)重地威脅著人類的健康,我們應(yīng)進(jìn)一步提高對(duì)DN的早期診斷能力。只有早期給予有效的干預(yù)措施,才能延長(zhǎng)病人生存時(shí)間,改善病人癥狀,提高病人生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn):

[1] UK Prospective Diabetes Study Group.Tight blood pressure and risk of macrovascular and microvascular complication in type 2 diabetes.BMJ,1998,28(317):703.

[2] 孫遼,方敬愛(ài),劉文媛等.氯沙坦加苯那普利治療糖尿病腎病療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2001,2(9):520-521.

[3] Pirart,J.Diabetes mellitus and its degenerative complications A prospective study of 4,400 patients observed between 1947 and 1973[J].Diabetes/Metabolism Reviews,1997,3:97.

(收稿日期2009-05-15)