張　慧　孔祥廉

（廣州中醫(yī)藥大學(xué) 附屬中山中醫(yī)院，廣東 中山 528400 ）お

摘 要：非酒精性脂肪肝是我國常見的慢性肝病之一，近年來我國及亞太地區(qū)的患病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重危害人民健康。中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪肝有明顯效果，對其進(jìn)行綜述，為臨床提供參考。

關(guān)鍵詞：非酒精性脂肪肝；中醫(yī)藥治療；綜述

中圖分類號(hào)：R587.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）01-0103-03

非酒精性脂肪肝是以肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪蓄積為特征，但無過量飲酒史的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由此演變的脂肪性肝炎及脂肪性肝硬化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為胰島素抵抗和遺傳易感性與其發(fā)病關(guān)系密切。隨著肥胖和糖尿病的高發(fā)趨勢，非酒精性脂肪肝現(xiàn)已成為我國常見的慢性肝病之一，并呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重危害人民健康^[1]。中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪肝有明顯療效，現(xiàn)將其綜述如下。

1 病因病機(jī)

非酒精性脂肪肝在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并沒有記載，根據(jù)其癥狀及臨床特點(diǎn)，可把其歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的“脅痛”、“痰痞”、“瘀血”、“積聚”、“痞滿”等范疇。最早記載見于《難經(jīng)》：“肝之積，名曰肥氣”，故也稱之肥氣病，是指體內(nèi)肥脂之氣過多地蓄積于肝臟；《素問?痹論》：“飲食自倍，腸胃乃傷”和吳鞠通“肝氣之郁，痰瘀阻絡(luò)”及《金匱翼?積聚統(tǒng)論》：“積聚之病，非獨(dú)痰食氣血，即風(fēng)寒外感亦能成之”，揭示該病成因與情志、飲食、痰濕及瘀血有關(guān)。近代醫(yī)家則立足于臨床，緊扣中醫(yī)理論，充分結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)探究此病病機(jī)，胡義揚(yáng)教授^[1]認(rèn)為，在病因病機(jī)認(rèn)識(shí)方面，主要有肝失疏泄，肝血瘀滯；脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，以及腎精虧損，痰濁不化等，病機(jī)基礎(chǔ)與痰、濕、瘀、積等有關(guān)，與肝、脾、腎三臟功能關(guān)系密切。何東儀等^[2]認(rèn)為本病多責(zé)之于飲食不節(jié)、情志郁結(jié)、病后失于調(diào)養(yǎng)等，導(dǎo)致脾虛肝郁，痰濕阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)，相互搏結(jié)于肝而致，痰、濕、瘀是主要病理因素；林鶴和^[3]認(rèn)為脾虛失運(yùn)為本病發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，濕熱中阻、痰瘀互結(jié)為脂肪肝的主要病機(jī)。

2 治則治法

本病為本虛標(biāo)實(shí)。本虛為脾氣虛弱、肝腎虧損；標(biāo)實(shí)為痰濕內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀。隨著疾病的發(fā)展，虛實(shí)夾雜，互為因果。故于治療中應(yīng)遵循《素問?至真要大論》所謂“堅(jiān)者消之”、“結(jié)者散之”、“逸者行之”、“衰者補(bǔ)之”法則，虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之，臨證時(shí)于辨證基礎(chǔ)上結(jié)合具體情況靈活運(yùn)用，其中行氣疏肝、活血化瘀、化痰利濕、健脾補(bǔ)腎為基本治法。

3 辨證分型

目前為止非酒精性脂肪肝尚未有統(tǒng)一的中醫(yī)證型、分型標(biāo)準(zhǔn)以及治法方藥。劉敏等^[4]指出非酒精性脂肪肝的病理變化是肝脾功能受損，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀阻絡(luò)，肝失條達(dá)，根據(jù)臨床表現(xiàn)，將本病分為痰濕阻滯、肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)、肝腎陰虧4型，并指出脾虛痰濕型脂質(zhì)沉積較輕，痰瘀互結(jié)型較重。付靜等^[5]則將本病分為肝郁脾虛、痰濁內(nèi)阻、濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣血瘀滯、肝腎陰虧5型。劉文全^[6]認(rèn)為本病與肝、脾兩臟密切相關(guān)，氣滯、痰郁、血瘀是本病的主要病理變化，從病程發(fā)展的角度，將本病分為肝氣郁滯、痰濕內(nèi)盛、痰瘀互結(jié)3型。葉蕾^[7]將46例非酒精性脂肪肝患者按中醫(yī)辨證分為痰濁挾瘀、濕熱中阻、脾虛濕阻、肝腎陰虧4型，并進(jìn)行肝纖維化指標(biāo)檢測，結(jié)果痰濁挾瘀型患者的Ⅲ型前膠原、層粘連蛋白明顯高于其它3型。鄧銀泉、范小芬則分別從血液流變學(xué)變化^[8]、胰島素抵抗^[9]、肝纖維化^[10]3個(gè)方面對脾虛痰濕、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀互結(jié)3個(gè)證型的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示痰瘀互結(jié)的血液粘稠度、肝纖維化指標(biāo)高，而胰島素抵抗則以脾虛痰濕型為高，從而揭示了此3型在證候上的區(qū)別。

4 治療

4.1 辨證論治

黎運(yùn)呈、盛國光^[11]按臨床分期進(jìn)行動(dòng)態(tài)辨證，認(rèn)為脂肪肝的基本病機(jī)為痰濕阻滯、瘀血阻絡(luò)；脂肪肝早期的病機(jī)多伴有肝郁脾虛，后期的病機(jī)則多伴有濕郁化熱、肝腎不足。在非酒精性脂肪肝的整個(gè)發(fā)展過程中，應(yīng)根據(jù)其病機(jī)變化特點(diǎn)，于早期階段運(yùn)用疏肝健脾、活血化瘀、化痰利濕的治法，后期階段運(yùn)用化痰消瘀、清熱利濕、補(bǔ)益肝腎的治法；通過實(shí)驗(yàn)研究，證明以上分階段的治療方案能提高大鼠脂肪肝細(xì)胞抗氧化能力，減輕肝損害，同時(shí)降低脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，保護(hù)肝細(xì)胞；尤其在減輕大鼠肝細(xì)胞脂肪化、降低炎癥活動(dòng)度的療效上顯著優(yōu)于其它治療措施。劉敏等^[4]把非酒精性脂肪肝分為4型：①痰濕阻滯型：治以理氣化痰、祛濕泄?jié)釣橹鳎虎诟斡羝⑻撔停褐我允娓谓∑?、理氣活血為主；③瘀血阻絡(luò)型：治以活血化瘀、祛痰散結(jié)為主；④肝腎陰虛型：治以養(yǎng)肝益腎、補(bǔ)益精血為主。劉文全等^[6]辨證與辨病相結(jié)合治療非酒精性脂肪肝133例：①肝氣郁滯型，治以疏肝理氣；②痰濕內(nèi)盛型，治以化痰祛濕；③痰瘀互結(jié)型，治以軟堅(jiān)通絡(luò)。結(jié)果：治愈27例，顯效50例，有效37例，總有效率85.17%。

4.2 專方或基本方加減治療

4.2.1 概述

胡義揚(yáng)^[1]認(rèn)為從辨病與辨證相結(jié)合的思路出發(fā)，對脂肪肝發(fā)展的不同階段結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)確立相應(yīng)的治療方法，采用專方論治或基本方治療，則是目前脂肪肝臨床觀察報(bào)道的主流。消、補(bǔ)法屬于八法中的二法，所謂的“結(jié)者散之”，“虛則補(bǔ)之”。非酒精性脂肪性肝病的專方、基本方加減治療研究，亦多從行氣、活血、化痰、祛濕、健脾、補(bǔ)腎入手，符合中醫(yī)消、補(bǔ)法的應(yīng)用范疇。

4.2.2 消法-活血化瘀、祛濕化濁

王微等^[12]選擇113例非酒精性脂肪肝患者，分為中藥組61例和對照組52例。中藥組給予化濁去瘀方（藥物組成：柴胡15g、丹參30g、澤瀉10g、半夏10g、白芍10g、當(dāng)歸15g、大黃6g、山楂15g），對照組給予熊去氧膽酸（UDCA）口服。觀察結(jié)果為中藥組總有效率為85.12%，優(yōu)于對照組的51.19%（P<0.05）；中藥組患者B超影像復(fù)常率為31.11%，優(yōu)于對照組的9.16%（P<0.05）；兩組血清ALT、AST治療后均有所降低，與治療前比較差異有顯著性意義（P<0.01），提示中藥組在改善血中TC、LDC-C、HDL-C水平方面優(yōu)于對照組（P<0.01）。王京齊等^[13]根據(jù)清熱利濕、活血化瘀、降脂減肥需要，采用四生降脂方（生黃芪40g、山楂15g、草決明15g、荷葉15g、薏苡仁15g、焦神曲15、丹參20g等）治療非酒精性脂肪肝64例，肝郁偏重者加柴胡、枳殼、郁金等，濕熱偏重者加黃芩、車前子、川木通等，血瘀偏重者加桃仁、紅花、當(dāng)歸等?？傆行蕿?3.7%。

4.2.3 補(bǔ)法-疏肝健脾，補(bǔ)益肝腎

李海軍等^[14]以健脾補(bǔ)腎中藥（由炙黃芪30g，黨參、炒白術(shù)、山萸肉、枸杞子、肉蓯蓉各10g，干姜、肉桂各6g，熟地、炒山藥各20g組成）治療非酒精性脂肪肝患者，對照組50例給予一般保肝、降酶藥，療程8周。治療組在改善患者臨床癥狀、改善肝功能、降低血脂、改善肝臟影像學(xué)方面療效確切，無明顯不良反應(yīng)。治療組和對照組總有效率分別為87.12%及71.11%，治療組明顯高于對照組，兩組比較差異有顯著性意義（P<0.05）。

4.2.4 消補(bǔ)并用

董筠等^[15]以疏肝健脾、理氣活血、祛痰化濕為法，自擬復(fù)青降脂湯（生大黃8g、柴胡6g、郁金15g、白術(shù)10g、茯苓15g、澤瀉20g、丹參20g、生山楂20g、紅曲10g、何首烏10g）治療非酒精性脂肪肝30例；治療后，ALT、AST、TG、TC明顯降低，B超聲像圖明顯好轉(zhuǎn)，臨床癥狀顯著改善，總有效率達(dá)83.3%。吳其愷等^[16]以健脾補(bǔ)腎、祛濕化痰、行氣活血為治法，治療組予脂炎消煎劑（黃芪、制何首烏、五味子、莪術(shù)、丹參、澤瀉、荷葉）治療，對照組服用多烯康膠丸；治療組總有效率為84.11%，對照組為58.18%，差異有顯著性意義（P<0.05）；治療組患者ALT、AST和GGT均有明顯降低，血清TC、TG及LDL-C較治療前顯著降低，HDL-C較治療前明顯升高，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05~0.01）。李芳等^[17]以理氣健脾、活血化瘀為治則，擬理氣化瘀方（丹參15g、赤芍15、柴胡10g、郁金12g、姜黃12g、澤瀉15g、白術(shù)10g、大黃10g、荷葉10g）治療非酒精性脂肪肝；合并氣虛加生黃芪、黨參，肝腎陰虛加女貞子、黃精，脾虛不運(yùn)加陳皮、山楂，痰濕內(nèi)蘊(yùn)加蒼術(shù)、茯苓等；觀察肝臟B超、血脂、肝功能及體重、腰圍變化，總有效率為90.32%。

4.3 中成藥

中成藥有服用簡單、攜帶方便等優(yōu)點(diǎn)，既保留了中藥的特色優(yōu)點(diǎn)，又省卻了煎煮的不便，為大多數(shù)患者所接受，依從性好。季光等^[18]采用膽寧片（生大黃粉、虎杖、青皮、陳皮、郁金、山楂、白茅根等）治療非酒精性脂肪肝?。駸嵝停?02例，設(shè)對照組（采用去氧膽酸片治療）33例，結(jié)果膽寧片和去氧膽酸片均能有效改善非酒精性脂肪肝病（濕熱型）患者體質(zhì)量指數(shù)以及肝區(qū)不適、乏力、食欲減退、肝功能、血脂、影像學(xué)等；其中對體質(zhì)量指數(shù)、主癥改善，治療組優(yōu)于對照組；組織學(xué)的證據(jù)顯示膽寧片對非酒精性脂肪肝?。駸嵝裕┯休^好的治療效果。邢練軍等^[19]采用清肝活血顆粒治療非酒精性脂肪肝60例，并設(shè)對照組30例用強(qiáng)肝膠囊治療；結(jié)果顯示，清肝活血顆粒具有明顯改善臨床癥狀和保肝、降酶、祛脂作用，治療組痊愈率為21.67%，總有效率為83.33%；對照組分別為13.33%和80.00%；兩組比較差異有顯著性（P<0.05）。陳麗華等^[20]以脂肝康（姜黃、何首烏、枸杞子、山楂、澤瀉、決明子、生蒲黃等）治療非酒精性脂肪肝患者，對照組以東寶肝泰片治療，1個(gè)月為1個(gè)療程，治療1~3個(gè)療程后，觀察患者的癥狀、血脂、肝功能及肝臟B超的改善情況。治療組總有效率達(dá)95.3%，對照組總有效率為88.6%。結(jié)果表明脂肝康治療非酒精性脂肪肝有較好的療效。

4.4 其它

潘國清等^[21]將200例非酒精性脂肪肝患者隨機(jī)分為治療組及對照組。治療組133例，口服血塞通膠囊及玉屏風(fēng)口服液，對照組服用脂必妥膠囊。結(jié)果表明治療組治療后在綜合療效、癥狀療效、肝功能、血脂檢測、B超檢查等方面均有明顯改善（P<0.05~0.01），且均優(yōu)于對照組（P<0.05~0.01）。葉子^[22]等采用滋陰化濁湯（藥用黃芪、丹參各20g，麥冬15g、玉竹15g、生白芍15g、澤瀉15g、茯苓10g、柴胡10g、黃連6g）合二甲雙胍片治療非酒精性脂肪肝患者，結(jié)果示：治療組總有效率93.9%，對照組總有效率為86.1%。兩組的TNF-a、瘦素、HOMA-IR比治療前有所下降（P<0.05），脂聯(lián)素升高（P<0.05），治療組均比對照組改善明顯（P<0.05）。證明滋陰化濁湯合二甲雙胍片可通過提高靶組織對胰島素的敏感性，減輕非酒精性肝病的高胰島素血癥，調(diào)節(jié)血脂，從而減輕非酒精性脂肪肝的肝損害。

5 結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)對非酒精性脂肪肝的認(rèn)識(shí)為：飲食不節(jié)、情志不舒致肝氣郁結(jié)、脾失健運(yùn)、濕聚成痰、痰瘀互結(jié)，此為病機(jī)關(guān)鍵；病久及腎，病位于肝、脾、腎三臟，證屬本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本，痰濕血瘀為標(biāo)。目前尚未形成統(tǒng)一的辨證分型，多數(shù)學(xué)者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，針對不同的病因病機(jī)，采用相應(yīng)的辨證分型；治療上多采用虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之的治則；臨證時(shí)于辨證基礎(chǔ)上結(jié)合具體情況靈活運(yùn)用，其中行氣疏肝、活血化瘀、化痰利濕、健脾補(bǔ)腎為基本治法。盡管國內(nèi)中醫(yī)學(xué)者對非酒精性脂肪肝進(jìn)行了許多臨床研究并取得了一定的成績，但仍有些方面有待進(jìn)一步完善：①辨證分型、診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不一；②臨床報(bào)道多缺乏嚴(yán)格的、較大樣本的隨機(jī)雙盲設(shè)計(jì)，療效判斷指標(biāo)選擇不夠嚴(yán)密，且少有遠(yuǎn)期療效的觀察與評(píng)估；③缺乏對治療機(jī)制和復(fù)方藥理作用環(huán)節(jié)的深入研究。

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（責(zé)任編輯：陳涌濤）