孫　勇　池一凡　牛兆倬　侯文明

(中國海洋大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266071)お

摘 要：目的：總結(jié)成人繼發(fā)孔房間隔缺損的外科手術(shù)治療效果和圍術(shù)期處理經(jīng)驗。方法：自2002年1月-2008年1月共手術(shù)治療18歲以上的繼發(fā)孔房缺患者112例，其中男38例，女74例；年齡18～66歲,平均36.8±17.6歲；中度以上肺動脈高壓46例。所有患者均在全麻體外循環(huán)下采用直接縫合或心包補片法修補房間隔缺損，三尖瓣明顯關(guān)閉不全者23例，采用Devega法進行三尖瓣環(huán)成形術(shù)。結(jié)果：全組無手術(shù)死亡病例，主動脈阻斷時間7～22min，平均10.3±6.2min；體外循環(huán)時間20～56min，平均32.6±14.2min，術(shù)后隨訪心功能均有明顯改善。結(jié)論：本中心手術(shù)治療成人繼發(fā)孔房缺療效滿意，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，正確選擇手術(shù)方式和積極有效的圍術(shù)期處理是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：房間隔缺損；外科手術(shù)；圍術(shù)期處理

中圖分類號：R541.1文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1673-2197（2009）01-0081-02

房間隔缺損(ASD)是最常見的先天性心臟病之一，居成人先心病第一位，患者可隨病程進展逐漸合并肺動脈高壓和心力衰竭，從而增加手術(shù)風(fēng)險，甚至失去手術(shù)時機。本中心自2002年1月-2008年1月共手術(shù)治療18歲以上的繼發(fā)孔房缺患者112例，療效滿意，現(xiàn)對該組病例進行回顧性分析，總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

全組共112例，其中男38例，女74例；年齡18～66歲,平均36.8±17.6歲；術(shù)前均有不同程度活動后胸悶、氣促及心悸等癥狀，胸骨左緣二、三肋間均可聞及Ⅱ或Ⅲ級收縮期雜音，P2增強或亢進；96例心電圖為竇性心率,右房肥大,右室肥厚,16例術(shù)前合并心律失常,93例為不完全性右束支阻滯,6例為完全性右束支阻滯；胸片檢查均見肺充血,右心房心室增大,心胸比率0.55～0.72；所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲心動圖確診，中度以上肺動脈高壓46例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)間斷吸氧，靜脈輸注極化液，并控制液體入量，應(yīng)用強心、利尿藥物糾正心功能不全及應(yīng)用抗心律失常藥物。

1.3 手術(shù)方法

全組均在全麻體外循環(huán)下行ASD修補術(shù)，6例經(jīng)右胸前外側(cè)切口，余106例經(jīng)改良胸骨正中切口。缺損類型：上腔型16例,下腔型14例,中央型75例,混合型7例。采用直接縫合法修補術(shù)23例；應(yīng)用自體心包補片法修補術(shù)89例；合并三尖瓣明顯關(guān)閉不全23例, 均采用Devega法進行三尖瓣環(huán)成形術(shù)；部分肺靜脈異位引流10例，手術(shù)時用心包將其隔入左房。1.4 術(shù)后處理

術(shù)后呼吸機輔助呼吸，合并重度肺動脈高壓者適當(dāng)延長呼吸機輔助時間,泵入硝普鈉或前列腺素E1,降低肺血管壓力；心功能差者應(yīng)用小劑量多巴胺（2～5ug/kg?min）。大心臟和合并心律失常者,常規(guī)應(yīng)用利多卡因或胺碘酮（可達龍）預(yù)防和治療心律失常；竇性心動過緩者,行心外膜臨時起搏或泵入異丙腎上腺素。

2 結(jié)果

全組無手術(shù)死亡病例，主動脈阻斷時間7～22min，平均10.3±6.2min；體外循環(huán)時間20～56min，平均32.6±14.2min；1例再次開胸止血，24例術(shù)后發(fā)生心律失常,發(fā)生率為21.4％,其中竇性心動過緩14例，房顫6例，室上性心動過速4例。術(shù)后隨訪6月至1年心功能均有明顯改善；復(fù)查胸片肺充血明顯減輕,心胸比率均明顯縮??；復(fù)查超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)有殘余分流和三尖瓣關(guān)閉不全，右房室腔均有不同程度縮小。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)癥

ASD的自然病程轉(zhuǎn)折點在40歲左右,患者多在此階段發(fā)生充血性心力衰竭、肺動脈高壓、紫紺和心房顫動等，且病情隨年齡的增大而加重。一般認(rèn)為^[1],全肺阻力(TPR)>10U/m₂，肺體血流比率(Qp/Qs)<1.5及體動脈血氧飽和度(SaO2)小于90%者為手術(shù)禁忌癥。有研究發(fā)現(xiàn)對于重度肺動脈高壓的患者如果平靜時紫紺不明顯，血氣分析值高于正常低限，分流以左向右為主，但應(yīng)用硝普鈉和前列腺素E1等治療后,左向右分流增加和TPR下降,應(yīng)積極治療^[2]。我們認(rèn)為年齡不是房缺手術(shù)的禁忌,ASD一經(jīng)確診,只要未出現(xiàn)右向左分流(即艾森曼格綜合征)，就應(yīng)早日手術(shù),以免因合并癥而失去手術(shù)治療的機會。

3.2 房缺術(shù)式選擇

房缺修補方式可分為直接縫合和補片修補，我們根據(jù)缺損的類型和大小來決定術(shù)式，對于直徑小于2cm的中央型ASD，其邊緣纖維環(huán)明顯者可直接縫合。對于以下情況則應(yīng)采用補片修補：缺損大于2cm；上腔型或下腔型房間隔缺損,與肺靜脈開口腔靜脈開口相鄰緊密；缺損邊緣組織脆弱,容易撕裂；合并部分型肺靜脈異位連接；小左室等。其優(yōu)點為縫合張力小,修補牢靠,避免牽拉傳導(dǎo)系統(tǒng),減少術(shù)后殘余漏及心律失常的發(fā)生；可擴大左房,減少術(shù)后左心功能不全的發(fā)生；防止上下腔靜脈開口阻塞等。成人ASD因長期左向右分流,右心室、三尖瓣環(huán)擴大而導(dǎo)致三尖瓣功能性關(guān)閉不全。三尖瓣關(guān)閉不全的手術(shù)處理對術(shù)后右心功能恢復(fù)至關(guān)重要,對于中度以上的三尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)同時進行糾治，本組23例三尖瓣明顯關(guān)閉不全者用Devega法進行三尖瓣環(huán)成形術(shù)。對于合并肺靜脈異位引流患者,補片下緣應(yīng)盡量縫在右房側(cè),以防止補片影響肺靜脈回流。

3.3 圍手術(shù)期處理

圍手術(shù)期對肺動脈高壓的正確處理在治療成人ASD患者中具有重要意義^[3]。目前主要的治療措施包括吸氧、一氧化氮吸入、血管擴張劑（如前列腺素E1、卡托普利等）。前列腺素E1是具有相對選擇性的肺血管擴張劑,對于ASD合并重度肺動脈高壓的患者圍術(shù)期應(yīng)用PGE1,可使肺血管局限性狹窄緩解、肺動脈擴張、遠(yuǎn)端肺血流增加,可改善肺通氣血流比例失調(diào)；同時又可通過降低肺動脈壓力,減輕右心負(fù)荷,使右心功能得到改善。ASD患者術(shù)后常并發(fā)心律失常^[4],本組24例術(shù)后發(fā)生心律失常,發(fā)生率為21.4%。雖然術(shù)后大多數(shù)心律失常為可逆性的,但心律失?？杉又匦墓δ懿蝗?不利于患者術(shù)后恢復(fù),應(yīng)積極處理：做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,對有心律失常者應(yīng)用抗心律失常藥物；術(shù)中要注意心肌保護；嚴(yán)格遵守心內(nèi)手術(shù)操作原則,避免損傷后結(jié)間束、竇房結(jié)及竇房結(jié)動脈，由于心律失常發(fā)生常與右心房擴大、房內(nèi)壓增高有關(guān),所以較大房缺要采取補片修補,避免直接縫合致心房內(nèi)牽拉而張力增高；術(shù)中可常規(guī)放置臨時起搏電極；術(shù)后應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物并及時補充鉀、鎂,以減少心律失常的發(fā)生；大心臟和合并心律失常者,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用利多卡因或胺碘酮預(yù)防和治療心律失常。

圍術(shù)期還應(yīng)重點關(guān)注以下幾點：加強心功能支持,有心衰者應(yīng)用洋地黃及利尿劑糾正心衰,術(shù)前間斷吸氧并應(yīng)用極化液，術(shù)后應(yīng)用多巴胺；加強營養(yǎng)支持，合并貧血、低蛋白血癥者應(yīng)輸注紅細(xì)胞、血漿或白蛋白；嚴(yán)格控制液體入量，防止發(fā)生左心衰竭；加強呼吸功能支持，術(shù)后必要時可延長呼吸機輔助時間；合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

參考文獻：

［1］ 汪曾煒,劉維永,張寶仁.心臟外科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社,2003.

［2］ 劉建實,汪曾煒,費誠鑒,等.2169例室間隔缺損的外科治療［J］.中華外科雜志,1996,34(4):201-204.

［3］ 吳清玉.心臟外科學(xué)［M］.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2003.

［4］ Gatzoulis MA, Freeman MA, Siu SC, et al. Atrial arrhythmia aftter surgical closure of atrial septal defects in adults［J］. N Eng J Med, 1999, 341(7):540-541.

（責(zé)任編輯：姜付平）