安曙光

（東莞市人民醫(yī)院，廣東 東莞 523000）お

摘 要：目的：研究ICU病房中重癥感染與多器官功能障礙（MODS）的關(guān)系。方法：回顧性分析我院2004年6月~2007年6月收治的67例重癥感染并多器官功能障礙的診療資料。結(jié)果：7例2個以上器官功能衰竭伴有心血管功能障礙、DIC，病人死亡。其余60例，病情得到控制。結(jié)論：有2個以上系統(tǒng)器官功能障礙者預后不良，有效的抗感染和有效的支持治療能降低死亡率。

關(guān)鍵詞：ICU；重癥感染；多系統(tǒng)器官功能障礙；死亡率

中圖分類號：R63文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）01-0060-02オ

重癥感染合并膿毒血癥、誘發(fā)多器官功能障礙（muhipe organ dysfunction syndromes，MODS）為臨床危重病癥，處理措施及時得當，器官功能障礙為可逆性；否則向衰竭進展可導致較高的致殘率和死亡率。多系統(tǒng)器官功能障礙是嚴重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)及病理產(chǎn)科等應激狀況下，機體出現(xiàn)兩個或兩個以上器官，系統(tǒng)同時或相繼陷入功能衰竭的一組綜合征，是臨床常見急癥之一。為避免病情急劇惡化，需要我們ICU密切監(jiān)護病情變化，積極進行支持治療。本篇對我科2004年6月-2007年6月收治的67例重癥感染并發(fā)多系統(tǒng)器官功能障礙作臨床分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例均為我院ICU的危重病人，共67例。其中男37例，女30例，年齡34～83歲，平均年齡51.5歲；其中頭、胸、腹復合多發(fā)傷腹腔感染及高危手術(shù)后各28例，顱腦損傷、腦血管意外術(shù)后肺部感染17例，壞死性胰腺炎腹腔感染12例，膿毒血癥10例。所有研究對象均有臟器功能衰竭，其中2個以上多器官功能衰竭43例，單器官功能衰竭24例。

1.2 診斷標準

重癥感染診斷依據(jù)2006年北京第三屆重癥感染高峰論壇會議內(nèi)容制定。多器官功能障礙診斷依據(jù)1995年在廬山舉辦的第三屆全國危重病急救醫(yī)學會議所定標準。

1.3 實驗室病菌檢查

67例患者細菌培養(yǎng)陽性率約達61.2％，其中銅綠假單胞菌9例，大腸桿菌8例，金黃色葡萄球菌6例，肺炎克雷伯菌13例，真菌5例。

1.4 原發(fā)病重癥感染的病種分析

化膿性腦膜炎、腦膜腦炎6例；支氣管肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎、大葉性肺炎39例；感染性心內(nèi)膜炎2例；腹腔感染、化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎、彌漫性腹膜炎、急性腸炎合并休克8例；尿路感染2例、革蘭氏陰性桿菌敗血癥2例、膿毒血癥1例、感染性休克1例、軟組織感染或多發(fā)性膿腫1例，表1所示。

1.5 治療方法

本組研究對象在進入ICU病室后，根據(jù)患者不同情況立即給予心率、心律、呼吸、血壓、體溫等生命體征監(jiān)測，同時依據(jù)靜脈壓進行補液治療。具體治療措施如下。

根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗及患者感染情況及時為患者選擇合適抗生素：①本研究中對47例感染患者選擇陽性球菌為主的廣譜抗生素；②針對12例院內(nèi)感染加重患者給予陰性桿菌為主的廣譜抗生素左氧氟沙星；③針對本研究中8例危重患者根據(jù)其微生物培養(yǎng)情況選擇合適抗生素；④所有患者均每日補充氨基酸、脂肪乳、葡萄糖及維生素和微量元素；⑤凝血功能障礙患者根據(jù)凝血功能情況補充凝血因子，有血小板減少者補充血小板至目標值，同時符合DIC診斷標準者早期根據(jù)凝血功能監(jiān)測結(jié)果給予肝素治療，高凝期給予補充凝血因子、血漿等；⑥9例無凝血障礙及心功能不穩(wěn)定者，病人若無尿即進行血液透析；⑦嚴重呼吸衰竭及ARDS患者給予呼吸機輔助治療。

2 結(jié)果

7例2個以上器官功能衰竭伴有心血管功能障礙、DIC，病人死亡。其余60例細菌培養(yǎng)陽性病人均出現(xiàn)不同程度感染性休克表現(xiàn)，均經(jīng)綜合治療，得到較好治療，病情得到控制。

3 討論

3.1 重癥感染與MODS

重癥感染常由陰性桿菌、陽性球菌或病毒引起，這些病原菌及其病毒素均能啟動一系列病理生理過程。重癥感染是引起MODS的最常見和最重要始動因素，重癥感染并發(fā)多臟器功能障礙起病急，病情重，發(fā)病快，病死率高。

嚴重感染，細菌、內(nèi)毒素直接作用，釋放內(nèi)源性炎性介質(zhì)，如兒茶酚胺、白細胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子等，刺激免疫系統(tǒng)形成抗原抗體復合物，激活補體系統(tǒng)導致微血管舒縮功能失常，微循環(huán)障礙，組織器官血流灌注不足，缺血、缺氧，功能受損，同時造成血管壁內(nèi)皮細胞受損，造成如毛細血管通透性增加、血小板粘附、纖維蛋白沉著、PMN外逸及脫顆粒、毒性氧反應產(chǎn)物增多致組織損傷，導致散循環(huán)障礙，大量組織凝血活酶進人血流，在微血管處發(fā)生DIC，引起局部缺血、缺氧、壞死，如心、腎、腦、肺等功能受損，進而引起多個器官功能障礙或衰竭。

3.2 重癥感染常見的致病菌及病種

研究表明重癥感染的細菌主要包括：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、變形桿菌、銅綠假單孢菌、金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、表皮葡萄球菌。同時病毒、真菌感染的發(fā)病率有增加的趨勢^[1]。本研究中真菌感染病5例，占7.5%。常見的病種有呼吸機相關(guān)性肺炎、化膿性腦膜炎、腦膜腦炎；支氣管肺炎、大葉性肺炎；感染性心內(nèi)膜炎；化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎、彌漫性腹膜炎、急性腸炎合并休克；敗血癥、膿毒血癥、感染性休克、軟組織感染或多發(fā)性膿腫并發(fā)多臟器功能衰竭等。本研究中67例患者所患病例均與文獻中所涉及病例相符^[2]。

3.3 重癥感染與感染性休克治療

細菌感染可直接引起組織不可逆損傷，通過及時強有力抗菌治療，可殺滅致病菌，抑制炎癥反應持續(xù)存在因素。嚴重感染患者容易發(fā)生低血壓。由于血管內(nèi)血容量減少，微循環(huán)分布不均，血管平滑肌功能衰竭和心肌功能抑制等眾多因素的綜合作用而導致感染性休克。本研究中，有60例患者發(fā)生不同程度休克，占89.6%。感染性休克為重癥感染的突出臨床表現(xiàn)：全身靜脈擴張，血液瘀滯，微血管通透性增加，使大量血管內(nèi)容量向血管外轉(zhuǎn)移。另外，嘔吐、腹瀉以及胃腸道攝入不足進一步加重低血容量^[3]。我們通過輸液可以及時糾正組織低灌注和缺氧。早期輸液復蘇在感染性休克的綜合治療中占有特殊的地位，大多數(shù)患者在最初24h內(nèi)持續(xù)、大量輸入液體，有助于穩(wěn)定血液動力學，本研究中所有研究對象在入我們ICU病房時均首先進行了輸液治療。

3.4 抗茵藥降階梯治療方法

抗菌藥物治療重癥感染須采用藥物降階梯療法，一旦診斷，就要盡快地使用高效廣譜抗生素治療，以降低死亡率，防止多功能臟器衰竭，縮短住院時間。本研究中所有患者均進行了抗茵藥降階梯治療方法^[4]，所有患者經(jīng)過24～72h的治療后，排除7例2個以上器官功能衰竭有心血管功能障礙、DIC，死亡患者外。我們對60例患者進行了細菌敏感培養(yǎng)，有54例患者癥狀好轉(zhuǎn)，我們根據(jù)不同病菌情況，改用窄譜抗生素繼續(xù)治療，獲得較好效果。

3.5 感染部位與首先衰竭臟器的關(guān)系

本研究中首先衰竭的臟器以消化系統(tǒng)及肺臟為最多，從中我們可以得出低氧血癥在MODS中起著重要作用。因此，我們得出在重癥感染患者搶救中，作為醫(yī)護人員應當高度重視肺功能的監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)MODS的發(fā)生傾向，積極治療，糾正低氧血癥、避免其它臟器衰竭是減低重癥感染患者病死率的有效措施。

參考文獻：

［1］ 陳樹靜. 85例肺部重癥感染診治分析［J］. 中華中西醫(yī)學雜志，2007，5（3）：35.

［2］ 謝建華，楊小旭.重癥感染致多器官功能障礙15例的臨床分析［J］. 臨床肺科雜志，2007，2（9）：944.

［3］ 李?；?ICU 中的重癥感染104例分析［J］. 大同醫(yī)學?？茖W校學報，2005（1）：944-955.

［4］ 徐英，王衛(wèi)文，張錚. 急診科監(jiān)護室重癥感染的細菌學調(diào)查和耐藥性分析［J］. 實用醫(yī)學雜志，2006，22（23）：2792-2793.

（責任編輯：陳涌濤）