潘王毅

（松陽縣人民醫(yī)院，浙江 松陽 323400）お

摘 要：目的：探討單臂外固定支架治療老年脛腓骨開放性骨折的臨床效果。方法：對(duì)我院2002年6月-2008年6月收治的68例老年脛腓骨開放性骨折患者采用單臂多功能外固定支架進(jìn)行治療。結(jié)果：隨訪的68例患者中：64例達(dá)到解剖復(fù)位及接近解剖復(fù)位，治愈率為94.1%；不愈合4例皆因粉碎性骨折并嚴(yán)重軟組織損傷，在治療10個(gè)月后行植骨最終達(dá)到骨性愈合，膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，其他臨床愈合時(shí)間2.5～5.5個(gè)月。結(jié)論：運(yùn)用單臂外固定支架治療老年脛腓骨開放性骨折療效肯定，值得臨床推廣使用。

關(guān)鍵詞：?jiǎn)伪弁夤潭ㄖЪ?；脛腓骨開放性骨折；療效

中圖分類號(hào)：R683.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）01-0058-02

脛腓骨開放性骨折是臨床常見的損傷。致傷因素較多，軟組織損傷常較嚴(yán)重，骨折多呈粉碎性或多段，治療較為復(fù)雜，如處理不當(dāng)往往發(fā)生骨折不愈合與感染。我院2002年6月-2008年6月采用單臂多功能外固定支架共治療老年脛腓骨開放性骨折68例，均獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例，男性37歲，女性31例；年齡最大89歲，最小65歲，平均70歲；車禍傷32例，跌傷25例，墜落傷6例，砸傷5例；上1/3骨折14例，中1/3骨折 35 例，下1/3骨折19例；骨折類型：斜型20例，橫型16例，碟型13例，螺旋型10例，粉碎型9例；伴有較重軟組織損傷的13例，伴有血管損傷的4例；受傷至手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)14h，最短2h，平均5.8h。

1.2 治療方法

患者入院后，優(yōu)先處理休克及大血管破裂等危及生命的損傷，待生命體征平穩(wěn)后，在硬膜外麻醉下，用碘伏常規(guī)消毒，過氧化氫溶液及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，閉合傷口前用甲硝唑稀釋液浸泡 5min。將所有挫傷嚴(yán)重、失活或形成血腫的肌肉及其它污染嚴(yán)重的組織徹底清除，但要盡可能保留折端血循。過氧化氫溶液及生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，再用碘伏浸泡創(chuàng)面。清創(chuàng)后將折端復(fù)位，斷端如不穩(wěn)定，可用1～2枚拉力螺釘將大骨塊或斷端固定。不剝離骨膜，盡量將小骨塊復(fù)位。調(diào)直外固定架，案架在小腿前內(nèi)側(cè)標(biāo)記兩端進(jìn)針點(diǎn)，在進(jìn)針點(diǎn)做0.8cm的縱行切口，深達(dá)骨皮質(zhì)。將定位套管插入切口頂住骨皮質(zhì)，用鉆鉆透骨干兩側(cè)皮質(zhì)，擰人4枚5 mm直徑的螺紋針，安裝并調(diào)整外固定架，使骨折對(duì)位對(duì)線更滿意，對(duì)于較復(fù)雜型粉碎性骨折抗力桿加壓要適度，對(duì)于多段骨折，可增加2～4枚螺紋釘，使骨一釘一架系統(tǒng)更穩(wěn)固。如有動(dòng)脈損傷，先修復(fù)動(dòng)脈，再修復(fù)損傷之軟組織創(chuàng)面，如斷端有骨膜缺損，骨外露可轉(zhuǎn)移肌瓣覆蓋；對(duì)撕脫皮膚，除保留近蒂部無挫傷血運(yùn)良好的皮下組織外，其它均制成帶真皮下血管網(wǎng)皮片，切除失活皮膚，回植覆蓋創(chuàng)面。創(chuàng)口要在無張力下縫合，必要時(shí)需做減張縫合。術(shù)后傷口內(nèi)常規(guī)放置引流條，48h內(nèi)拔除，對(duì)癥應(yīng)用抗生素等治療1周后停藥。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：對(duì)線對(duì)位滿意，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，局部無壓痛、叩痛，傷肢無明顯縮短，骨折成角＜5°，膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限在15°內(nèi)，踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限在5°以內(nèi)；好轉(zhuǎn)：對(duì)線對(duì)位尚可，骨折線模糊，傷肢短縮＜2cm，成角＜15°，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限在30°～45°以內(nèi)，踝關(guān)節(jié)屈伸受限在10°～15°以內(nèi)；未愈：骨折對(duì)位對(duì)線差或不愈合，患肢短縮3cm以上，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限在 45°以上，踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限在15°以上，傷肢不能負(fù)重者。

2 結(jié)果

本組68例均獲隨訪，最長(zhǎng)4年，最短6個(gè)月，平均24個(gè)月。68例中達(dá)到解剖復(fù)位及接近解剖復(fù)位者64例，占94.1%；不愈合4例皆因粉碎性骨折并嚴(yán)重軟組織損傷，在治療10個(gè)月后行植骨最終達(dá)到骨性愈合，膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，其它臨床愈合時(shí)間2.5～5.5個(gè)月。外固定架拆除時(shí)間為5～10個(gè)月，平均6.8個(gè)月。淺表感染1例，釘孔感染2例，共4個(gè)釘孔。踝關(guān)節(jié)功能稍差者1例，其余膝踝關(guān)節(jié)屈伸功能均恢復(fù)正常。

3 討論

徹底的清創(chuàng)是治療開放性骨折的關(guān)鍵。從前面的資料分析中可以看出，徹底的清創(chuàng)為傷口一期縫合創(chuàng)造了條件，減少了創(chuàng)傷的感染機(jī)會(huì)。對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重的病例，清創(chuàng)時(shí)，沖洗應(yīng)徹底，對(duì)污染的組織徹底清除，但筋膜、神經(jīng)則盡可能地保留。原則上是縫合部分的組織，可縮小暴露面，防止骨折端、骨膜、肌腱等重要組織完全外露而引起的并發(fā)癥，又同樣可起到傷口引流的作用，但必須強(qiáng)調(diào)無張力縫合，必要時(shí)可行皮瓣轉(zhuǎn)移，覆蓋因組織缺失而裸露于外的骨骼、肌腱及神經(jīng)，減少并發(fā)癥。此外，盡早徹底清創(chuàng)是防止感染的最根本方法。清創(chuàng)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程，盡早清創(chuàng)，應(yīng)在12h內(nèi)，如超過12h后，感染率將明顯增高，創(chuàng)口也將不能一期愈合。正確判斷受傷皮膚及軟組織的活力，這是徹底清創(chuàng)的必要條件，對(duì)那些肯定或可能演變?yōu)閴乃赖能浗M織應(yīng)毫不留情的清除。徹底清創(chuàng)后，傷口張力大、閉合困難者，應(yīng)用現(xiàn)代成形技術(shù)如皮瓣移植、肌皮瓣移植及游離植皮等。

單臂多功能外固定架具備操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、無需對(duì)骨折端的軟組織及骨膜進(jìn)行剝離的優(yōu)點(diǎn)，從而最大限度地保護(hù)了骨折端的血運(yùn)。脛骨干內(nèi)層2/3血供來自髓內(nèi)滋養(yǎng)血管，外層1/3血供來自骨膜，鋼板對(duì)外層血供破壞大，髓內(nèi)針對(duì)內(nèi)層血供破壞大。外固定器加少量?jī)?nèi)固定對(duì)獲得骨折的良好早期復(fù)位有益，如斜型、螺旋型、碟型骨塊可用1～2枚拉力螺釘將大骨塊及斷端固定，并能給予足夠的穩(wěn)固性。單臂多功能外固定架穩(wěn)定可靠，可控制縱軸旋轉(zhuǎn)，在固定期可保持肢體的功能鍛煉，有在骨折端施行加壓或牽開延長(zhǎng)的裝置，對(duì)骨折斷端加壓能減少應(yīng)力遮擋。應(yīng)用外固定架治療骨折，早期由于其較低的應(yīng)力遮擋作用，又有堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的固定作用，很少破壞骨組織的血液循環(huán)，減少感染機(jī)會(huì)；單臂多功能外固定支架能遠(yuǎn)離病灶固定，方便換藥及護(hù)理^[1]，因此有利于骨折的愈合。在固定2個(gè)月后，雖然所產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋作用明顯少于接骨板內(nèi)固定，但隨著時(shí)間的推移，應(yīng)力遮擋作用更趨明顯，這也是不利于骨折恢復(fù)的因素。但單臂多功能外固定架有側(cè)方支撐桿，2個(gè)月后可將側(cè)方支撐桿去除，松開調(diào)整中間連接桿鎖扣，這時(shí)可對(duì)斷端施壓，從而促進(jìn)骨折愈合。小腿前內(nèi)側(cè)進(jìn)針是因此處無肌肉（脛前進(jìn)針點(diǎn)處軟組織條件差時(shí)除外）。在活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，因進(jìn)針處無肌肉收縮，針道周圍組織不隨之運(yùn)針對(duì)周圍組織不產(chǎn)生摩擦，對(duì)周圍組織影響少，不出觀疼痛，很少產(chǎn)生針道口物理性炎癥。因此，早期進(jìn)行膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉者更為有力，本組患者膝踝關(guān)節(jié)功能均良好。

針道感染與固定針?biāo)蓜?dòng)是運(yùn)用單臂多功能外固定架主要的并發(fā)癥。一次性成功穿針和消除針—骨界面動(dòng)態(tài)性應(yīng)力是防止固定針?biāo)蓜?dòng)的重要措施。骨斷端緊密接觸時(shí)，97%的應(yīng)力由骨斷端傳遞，針—骨界面基本為靜態(tài)不導(dǎo)致皮質(zhì)吸收。切開進(jìn)針口，避免針孔周圍皮膚壓迫壞死。針皮界面不穩(wěn)定，針皮之間的摩擦及鋼針對(duì)皮膚、肌肉、筋膜的壓迫是引起針道無菌性炎癥的主要原因。輕度的壓迫可在肢體活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦或加重壓迫，這是臨床功能鍛煉中針道紅腫疼痛的重要原因。因此，選擇最佳的外固定穿針位置可減少炎癥的發(fā)生，這要求穿針后針尾在軟組織中不能有較大的擺動(dòng)，若在穿針后再做大幅度的復(fù)位，必然會(huì)使針尾壓迫軟組織。因機(jī)械性壓迫或摩擦引起針孔周圍的無菌性炎癥使皮膚的防御能力大為減弱，此時(shí)如受污染則細(xì)菌易生長(zhǎng)繁殖，引起局部感染。因此，保持針道周圍皮膚及外固定器的清潔，可有效地防止細(xì)菌污染針道口，這是外固定治療患者護(hù)理的重要內(nèi)容之一^[2]。

隨著高能傷的增多，骨折也越來越復(fù)雜。目前還沒有一種固定方法能適合所有骨折的治療，外固定法近年來在我國(guó)發(fā)展較快^[3]，取得較好效果的關(guān)鍵在于臨床醫(yī)生要掌握好外固定架的最佳適應(yīng)證。筆者觀察了單臂多功能外固定架對(duì)老年開放性脛腓骨骨折的治療效果，治愈率達(dá)94.1%，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 李忠群，劉滿倉(cāng)，王恩峰，等.單臂多功能外固定架治療Ⅲ型開放性骨折［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2001，9（6）：43-44.

［2］ 徐華梓，王振文，池永龍.單側(cè)多功能外固定器治療四肢骨折的有關(guān)問題［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17（6）：55-56.

［3］ 張蒲，侯筱魁，王以友，等.應(yīng)力保護(hù)影響骨外固定應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華骨科雜志，2003，23（10）：32-34.

（責(zé)任編輯：姜付平）