高寶來(lái) 余劍波

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)間苯三酚配伍咪唑安定-芬太尼-丙泊酚用于無(wú)痛逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)中的效果、安全性及可行性。方法 95例擬行ERCP檢查患者,檢查前15分鐘肌注間苯三酚40mg,在咪達(dá)唑侖、芬太尼和丙泊酚靜脈麻醉下完成ERCP檢查。記錄患者在檢查前、中的生命體征和血?dú)庾兓RCP操作過(guò)程評(píng)分、檢查中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)、術(shù)后感受等。結(jié)果 所有患者均順利完成ERCP檢查,術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),感覺(jué)舒適滿意。麻醉后血壓、心率均有不同程度下降(P<0.05),但檢查中生命體征平穩(wěn)。檢查前、中血?dú)夥治鼍谡７秶?無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 間苯三酚與靜脈麻醉藥配伍用于無(wú)痛ERCP檢查,療效確切,不良反應(yīng)小,安全性高,值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 間苯三酚;ERCP;麻醉

[中圖分類號(hào)] R971+.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)12-166-02

間苯三酚是非阿托品、非罌粟堿類純平滑肌解痙止痛藥,能直接作用于胃腸道平滑肌,止痛效果顯著,不良反應(yīng)極少[1]。目前已廣泛應(yīng)用于無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)、結(jié)腸鏡檢查術(shù)、輸尿管鏡檢查術(shù)等領(lǐng)域[2-4],顯示出良好療效,但在無(wú)痛ERCP診療術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道較少,我們對(duì)95例行ERCP檢查的患者采用了間苯三酚配伍咪唑安定-芬太尼-丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉的方式,以力求減輕病人的痛苦,取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

本組共95例接受ERCP診治的患者,男49例,女46例。平均(59.12±13.2)歲。平均體重(59.69±5.8)kg。ASAⅠ-Ⅱ級(jí),其中高血壓35例,冠心病39例,糖尿病15例。

1.2麻醉方法

術(shù)前禁食6-12小時(shí),檢查前15分鐘肌注間苯三酚40mg(寧波天真藥業(yè)生產(chǎn))、地西泮5-10mg、哌替啶25-50mg,以利多卡因膠漿行咽喉表面麻醉。入室后,取左側(cè)俯臥位,開(kāi)放上肢靜脈,監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(BP)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。使用5#內(nèi)鏡面罩(德國(guó)VBM公司生產(chǎn))吸純氧3 min后,靜注咪達(dá)唑侖0.03-0.05mg/kg、芬太尼0.3-0.5μg/kg、丙泊酚0.5-1.5mg/kg行麻醉誘導(dǎo),待患者意識(shí)消失后,開(kāi)始ERCP診療術(shù)。泵入丙泊酚3.5-7.5mg/(kg·h)維持麻醉。術(shù)中麻醉轉(zhuǎn)淺時(shí),可緩慢追加丙泊酚或芬太尼0.05mg。檢查結(jié)束后繼續(xù)面罩給氧、監(jiān)測(cè)生命體征,等待患者蘇醒。若SpO2<90%,呼吸次數(shù)<10次/min,用內(nèi)鏡面罩加壓給氧行輔助呼吸。

1.3監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

分別記錄檢查前(麻醉前患者入室后靜息狀態(tài))、檢查中(十二指腸鏡進(jìn)入膽總管開(kāi)始操作后)的血壓(BP)、心率(HR)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、血氧飽和度(SpO2)、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、呼吸次數(shù)(RR)變化。以呼吸頻率(RR)<12次/min,心率(HR)<50次/min,Sp02<93%及平均動(dòng)脈壓(MAP)下降幅度>30%,作為循環(huán)和呼吸抑制有臨床意義的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4操作評(píng)分

參照ERCP操作標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)分,即插鏡順利、合作、無(wú)惡心嘔吐、無(wú)咳嗽、無(wú)呃逆、無(wú)對(duì)抗動(dòng)作,符合一項(xiàng)即各得1分,插鏡困難、合作差、有惡心嘔吐、有咳嗽、有呃逆、有對(duì)抗動(dòng)作,符合一項(xiàng)即各得2分。

1.5檢查中鎮(zhèn)靜、疼痛程度評(píng)分

參照RAMSAY分級(jí)法:0級(jí)為清醒;1級(jí)為困倦,但反應(yīng)好;2級(jí)為入睡,但易喚醒;3級(jí)為入睡,喚醒困難,睫毛反射存在;4級(jí)為入睡,睫毛反射消失。疼痛程度分級(jí)法:沒(méi)有疼痛為0級(jí),0分;一般疼痛為1級(jí),2分;疼痛能忍受為2級(jí),4分;疼痛難以忍受3級(jí),6分;最大疼痛為4級(jí),8分。

1.6術(shù)后疼痛評(píng)分

術(shù)畢清醒后,使用10cm線條進(jìn)行視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)[6]:0分,無(wú)痛;1-3分,輕度疼痛;4-6分,中度疼痛;7-9分,重度疼痛;10分,劇痛。

1.7其他觀察指標(biāo)

診治時(shí)間、藥物用量,并詳細(xì)記錄患者的入睡時(shí)間(給藥后始計(jì))、呼之睜眼時(shí)間(停藥后始計(jì))、正確應(yīng)答時(shí)間,如實(shí)記錄觀察期間有無(wú)腹痛、腹脹、口干、面紅、心悸、視物模糊、排尿不暢、頭暈頭痛、過(guò)敏反應(yīng)等不良反應(yīng)。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,所得數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn),P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)

所有患者均在3-4級(jí)鎮(zhèn)靜狀態(tài)下順利完成ERCP檢查,疼痛評(píng)分均為0-2分之間,術(shù)后疼痛評(píng)分3.8±1.3,未見(jiàn)任何不良反應(yīng),術(shù)后無(wú)腹痛、出血、穿孔等并發(fā)癥。檢查結(jié)束后患者均不能回憶檢查過(guò)程,感覺(jué)舒適滿意。

2.2藥物用量

診治時(shí)間(54.2±16)min;丙泊酚用量為(269.6±170.6)mg,最少70mg,最多達(dá)600mg;咪唑安定(1.61±1.09)mg,最多追加至4mg;芬太尼用量為(0.076±0.028)mg,最多0.2mg;入睡時(shí)間為(46±13)s、呼之睜眼時(shí)間為(4.8±1.7)min、正確應(yīng)答時(shí)間為(8.6±3.5)min。

2.3操作過(guò)程評(píng)分

所有患者操作過(guò)程評(píng)分均≤8分,其中7分62例,6分28例,表明操作順利。

2.4血壓、呼吸次數(shù)、血?dú)夂虰IS變化

麻醉誘導(dǎo)后患者HR、SBP、DBP 和BIS均有不同程度下降(P<0.05),檢查中血壓、心率穩(wěn)定。麻醉后所有患者呼吸頻率均較麻醉前稍降低,但逐漸恢復(fù)至麻醉前水平,麻醉前后 RR差異無(wú)顯著性(P>0.05)?；颊邫z查前、中血?dú)夥治鼍谡７秶?血氧飽和度(SpO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)無(wú)明顯變化(P>0.05), 檢查中氧分壓(PaO2)明顯升高(P<0.01),檢查中未出現(xiàn)循環(huán)和呼吸抑制,見(jiàn)表1。

3討論

隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)、內(nèi)鏡技術(shù)及麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展,無(wú)痛內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查已越來(lái)越多用于臨床肝膽胰疾病的診斷及治療。將咪唑安定-芬太尼-丙泊酚順序靜脈注射,隨后以一定速度泵入丙泊酚,能獲得滿意的麻醉深度,并能保持良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[7];配合使用內(nèi)鏡面罩,可大大提高檢查安全性,改善患者舒適度[8]。但仍不能緩解十二指腸鏡刺激所引起的胃腸平滑肌蠕動(dòng)、痙攣甚至疼痛。所以檢查前需常規(guī)的預(yù)防性使用抗膽堿藥,此類藥物在解除平滑肌痙攣的同時(shí),會(huì)產(chǎn)生一系列抗膽堿樣副作用,引起低血壓、心率加快、心律失常等癥狀,對(duì)老年人以及心血管疾病、青光眼、前列腺肥大患者應(yīng)慎用或禁用;另外也可造成腸袢的廣泛松弛冗長(zhǎng),增加插鏡困難的問(wèn)題。

本次研究使用的間苯三酚是非抗膽堿、非罌粟堿類的平滑肌解痙藥,它可選擇性地直接松弛部分器官平滑肌細(xì)胞,這一松弛特性部分是由于對(duì)兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶的抑制[9],主要對(duì)痙攣的平滑肌產(chǎn)生作用,它的最大特點(diǎn)是不具有抗膽堿作用,在解除平滑肌痙攣的同時(shí),不會(huì)產(chǎn)生一系列抗膽堿樣作用,不會(huì)引起起低血壓,心率加快,心律失常等癥狀,對(duì)心血管功能影響極小,故在常用劑量下相當(dāng)安全,沒(méi)有明顯副反應(yīng)[10];另一個(gè)藥理特性是,它選擇性地對(duì)痙攣的平滑肌起作用,對(duì)正常的平滑肌作用極少,可產(chǎn)生解痙效果的劑量對(duì)胃腸道、膽道括約肌的生理性收縮沒(méi)有影響,不干擾平滑肌正常的生理收縮節(jié)律性和幅度[11]。

本組臨床觀察表明,檢查前肌注間苯三酚與咪唑安定、芬太尼、丙泊酚配伍,安全系數(shù)較高,能有效緩解十二指腸鏡檢查引起的腸道痙攣,減輕腹痛,擴(kuò)張腸管,利于檢查和觀察病變,無(wú)明顯不良反應(yīng),患者術(shù)中血?dú)夥治鼍谡７秶?雖然SBP,DBP和HR有一定程度下降,但都維持在正常范圍,證實(shí)間苯三酚不會(huì)加重上述靜脈麻醉藥的呼吸和循環(huán)抑制。另外,間苯三酚是一種單純性親肌性平滑肌解痙藥[12],而非麻醉性鎮(zhèn)痛藥,對(duì)意識(shí)無(wú)影響。本組患者檢查結(jié)束后患者蘇醒快。本組患者均在3-4級(jí)鎮(zhèn)靜狀態(tài)和0-2分疼痛評(píng)分下順利完成ERCP檢查,無(wú)術(shù)中知曉,術(shù)后疼痛評(píng)分低、無(wú)惡心嘔吐等副作用,無(wú)心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生,增加了患者的舒適度和滿意度。

綜合本組臨床觀察,間苯三酚與靜脈麻醉藥配伍用于無(wú)痛逆行胰膽管造影(ERCP)檢查療效確切,鎮(zhèn)痛效果更好,臨床用藥安全,副反應(yīng)小,值得推薦。

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(收稿日期2009-10-27)