王希輝 徐守成 魏永祿

【摘要】目的 探討股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)治療的效果。 方法 對(duì)36例股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定。結(jié)果 骨折延遲愈合8例,其中遠(yuǎn)端鎖釘斷裂2例,石膏托固定;不愈合2例,二次固定取髂植骨。結(jié)論 股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)對(duì)骨折容易固定牢固,基本達(dá)到解剖復(fù)位,但對(duì)周?chē)浗M織損傷重,破壞骨折處血運(yùn),影響骨折愈合。

【關(guān)鍵詞】 股骨干骨折;交鎖髓內(nèi)針;骨折延期愈合及不愈合

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.42[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)12-068-02

股骨干骨折是臨床比較常見(jiàn)的骨折,約占全身骨折的3%左右,近年來(lái)隨著機(jī)動(dòng)車(chē)增多比率更高,好發(fā)年齡20~40歲的青壯年,當(dāng)然兒童和老人也時(shí)有發(fā)生,多由于直接暴力所致,股骨周?chē)∪庳S富,且力量強(qiáng)大,骨折移位明顯,絕大多數(shù)需手術(shù)治療。自2005年1月~2008年12月,筆者運(yùn)用切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)針治療36例股骨干骨折,骨折延遲愈合8例,不愈合3例。

1臨床資料

1.1一般資料 本組36例,男30例,女6例;年齡18~42歲,閉合性骨折20例,開(kāi)放性骨折16例。砸傷3例,車(chē)禍傷33例,皆為直接暴力。延遲愈合及不愈合病例皆為車(chē)禍傷,開(kāi)放傷2例,閉合傷4例。

1.2器械 交鎖髓內(nèi)針材質(zhì)有不銹鋼或鈦合金兩種。

1.3手術(shù)方法 患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉,仰臥位或側(cè)臥位,自大腿外側(cè)切口暴露骨折端,在直視下開(kāi)放復(fù)位及髓腔鉆適當(dāng)擴(kuò)大髓腔,然后將導(dǎo)針自近折端髓腔逆行插入,直達(dá)大粗隆內(nèi)側(cè)穿出骨皮質(zhì),皮下及皮膚,再擴(kuò)大開(kāi)口,將所選髓內(nèi)針順著導(dǎo)針尾部引入髓腔并穿過(guò)兩斷端,使針頭部超過(guò)骨折線10厘米以上,固定遠(yuǎn)端鎖釘,適當(dāng)滑錘加壓后,固定近端鎖釘,被動(dòng)活動(dòng)無(wú)異常,置膠管引流,關(guān)閉切口。

1.4術(shù)后處理 鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌力量練習(xí)和漸漸負(fù)重,盡早離床活動(dòng),部分中下1/3骨折或粉碎性較嚴(yán)重的患者石膏托保護(hù)4~6周,以防變位。

2結(jié)果

本組病例隨訪時(shí)間8個(gè)月~2年,無(wú)感染。骨折延遲愈合8例,其中遠(yuǎn)端鎖釘斷裂2例,石膏托固定;不愈合2例,二次固定取髂植骨。

3討論

3.1診斷 骨折延遲愈合指愈合長(zhǎng)于骨折愈合的正常時(shí)間。股骨干骨折6個(gè)月未達(dá)到愈合即可診斷為延遲愈合。診斷骨折不愈合最少在術(shù)后6個(gè)月結(jié)合臨床體征骨折部位存在疼痛或異常活動(dòng)和3次x線無(wú)愈合的跡象表現(xiàn)。診斷骨折不愈合的定義和治療還存在許多爭(zhēng)議[1]。

3.2股骨干血供特點(diǎn) 股骨干滋養(yǎng)孔一般有1~3個(gè),大部分為雙孔,多位于股骨的中上段。一般開(kāi)口于股骨嵴上或內(nèi)外側(cè),上滋養(yǎng)孔大多位于股骨干上中1/3交界處稍下方,下孔位于上下1/2交界處。也有單孔的多集中于股骨中1/3處。

雙滋養(yǎng)動(dòng)脈的上滋養(yǎng)動(dòng)脈一般發(fā)自第一穿動(dòng)脈,而下滋養(yǎng)動(dòng)脈發(fā)自其他穿動(dòng)脈。滋養(yǎng)動(dòng)脈進(jìn)入皮質(zhì)后行程可長(zhǎng)可短,入髓腔后再向上.下分支呈樹(shù)枝狀,血流呈遠(yuǎn)心方向,供應(yīng)皮質(zhì)內(nèi)側(cè)2/3~3/4.骨膜動(dòng)脈為眾多橫行細(xì)支,來(lái)自周?chē)≈?供應(yīng)皮質(zhì)外側(cè)1/4~1/3,平時(shí)作用不大。股骨干骨折后,如主要滋養(yǎng)動(dòng)脈缺如,骨骺動(dòng)脈和骨膜動(dòng)脈不能代償股骨干遠(yuǎn)側(cè)斷端的血供,影響新骨形成[2]。

3.3應(yīng)力干擾 骨折治療目的是使骨折重新獲得骨愈合,其手段是有效固定。固定的目的是要求在維持骨折端良好接觸時(shí)穩(wěn)定骨折,消除不利于骨折愈合過(guò)程中的應(yīng)力干擾,使骨折端保持穩(wěn)定的再生環(huán)境。如果骨折端遭受到如剪切.扭轉(zhuǎn).成角等應(yīng)力干擾時(shí),骨膜.骨髓腔等新生血管在骨折兩端的再生將受影響,并影響骨再生細(xì)胞的來(lái)源和演變,從而影響骨折修復(fù)[3]。髓內(nèi)針長(zhǎng)度及直徑不夠和繼發(fā)的鎖釘松動(dòng)導(dǎo)致骨折端固定不穩(wěn)定,過(guò)量異?；顒?dòng)可形成骨愈合時(shí)不應(yīng)期再損傷,可導(dǎo)致骨折處骨修復(fù)量小于骨損傷量,干擾骨折愈合。通過(guò)去除鎖釘動(dòng)力化的方法治療骨折延遲愈合,4~12個(gè)月動(dòng)力化,一半骨折不愈合且肢體短縮大于2厘米。

3.4局部血供 影響局部血供原因很多:如骨組織軟組織創(chuàng)傷程度;骨折部位;反復(fù)復(fù)位;手術(shù)操作粗暴等。本組病例為切開(kāi)復(fù)位,愈合率遠(yuǎn)低于閉合復(fù)位,如術(shù)中對(duì)骨膜及軟組織的廣泛剝離,缺少無(wú)創(chuàng)操作概念,過(guò)度清創(chuàng)骨缺損或使僅存的血供遭到破壞,甚至將骨折片完全游離追求絕對(duì)的解剖復(fù)位;[4]髓腔銼擴(kuò)髓損傷滋養(yǎng)動(dòng)脈的髓支,而且擴(kuò)髓過(guò)程的機(jī)械損傷與高溫可破壞骨髓腔的內(nèi)膜.骨皮質(zhì)的內(nèi)層或全層,甚至骨膜;都是影響骨折血供的重要因素。局部血供差將影響新生血管的生成和長(zhǎng)入,影響成骨細(xì)胞形成,影響骨折愈合速度。廣泛剝離加重骨折端骨和骨膜缺血程度,將影響骨膜新生血管形成,影響膜內(nèi)成骨過(guò)程,骨膜剝離后的骨折端大血腫還將使軟骨內(nèi)化骨成為困難。

3.5功能訓(xùn)練不當(dāng) 過(guò)早過(guò)多或方法不當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練,一旦使骨折端產(chǎn)生過(guò)度的剪切力.扭轉(zhuǎn)力或側(cè)方拉應(yīng)力等,則影響骨折的正常愈合過(guò)程[5]。

3.6其他 全身各種影響骨生長(zhǎng)的疾患,高齡,不良習(xí)慣如大量吸煙史,飲食結(jié)構(gòu)不合理導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良,術(shù)后非甾體消炎藥的長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用,以及骨折局部有肌肉韌帶等軟組織嵌頓等。

參考文獻(xiàn)

1王澍寰, 榮國(guó)威, 田偉,實(shí)用骨科學(xué) 人民衛(wèi)生出版社,北京,2008

2趙定麟,現(xiàn)代骨科學(xué),科學(xué)出版社,,2004

3鄒劍章,朱軼,張長(zhǎng)青,交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定治療肱骨干骨折術(shù)后并發(fā)癥分析.中華骨科雜志,2006,(8)

4劉利民,付立新,蘇曼,謝理夫,骨不連相關(guān)因素分析,中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009.5

5葉辛,胡華,于建農(nóng),可膨脹型髓內(nèi)針治療開(kāi)放性脛骨干骨折,中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,(3)

(收稿日期2009-10-14)