張 芳

[摘要] 目的 應(yīng)用經(jīng)陰道超聲監(jiān)測不孕癥患者卵泡發(fā)育和排卵情況,探討經(jīng)陰道超聲,在不孕癥診斷和治療中的應(yīng)用價值。方法 對86例不孕癥患者進行卵泡監(jiān)測,根據(jù)監(jiān)測結(jié)果,給予相應(yīng)指導(dǎo)和治療。結(jié)果 正常排卵周期15例,占17.4%;異常排卵周期71例,占82.6%;受孕24例,受孕率27.9%。結(jié)論 經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡對不孕癥的病因診斷和指導(dǎo)治療有重要作用。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)陰道超聲;卵泡;不孕癥

[中圖分類號] R711.6 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1004-8650(2009)12-042-02

受孕是一個復(fù)雜的生理過程,必須具備以下條件:卵巢排出正常卵子[1];精子質(zhì)量正常;卵子和精子在輸卵管正常部位相遇并結(jié)合成受精卵,受精卵順利地被輸送入子宮腔;子宮內(nèi)膜已充分準(zhǔn)備適合受精卵著床。這些環(huán)節(jié)中任何一個不正常都會阻礙受孕;母體內(nèi)有足夠量的孕酮支持妊娠狀態(tài)。近年來,女性不孕癥的發(fā)生率逐年上升,而病因又以排卵障礙多見,據(jù)報道已占女性不孕病因的20%～40%[2]。如何精確觀測卵泡發(fā)育和預(yù)測排卵日期已成為生殖健康研究者所關(guān)注的問題。經(jīng)陰道超聲能連續(xù)觀察直接反映卵泡的形態(tài)學(xué)變化,了解卵泡發(fā)育及排出的全過程,現(xiàn)已成為監(jiān)測卵泡的主要手段。根據(jù)超聲聲像圖特征可以判斷卵泡的成熟度以及是否排卵[3],對臨床診斷和治療有重要的指導(dǎo)意義。

現(xiàn)就我院2008年1月-2008年12月門診就診的不孕癥患者86例,經(jīng)陰道超聲行卵泡監(jiān)測,結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

86例已婚不孕婦女,年齡26～41歲,平均30.5歲,不孕時間1年～11年,無卵巢手術(shù)史。其中,原發(fā)不孕60例,繼發(fā)不孕26例;不經(jīng)藥物誘發(fā)治療、屬自然周期者31例,藥物誘發(fā)治療后監(jiān)測者55例。全部病例均無全身疾患,均經(jīng)各種檢查已排除男性不育因素,均有周期性月經(jīng)。

1.2儀器和方法

1.2.1 儀器:TOSHIBA NemioXG型超聲診斷儀,探頭頻率5.0～7.5 MHz。

1.2.2 方法:囑患者排空膀胱后,取膀胱截石位,陰道探頭頭端涂以耦合劑,套上橡皮套(消毒避孕套),套外涂少許耦合劑后,囑患者配合,將探頭緩緩送入陰道,緊貼穹窿、宮頸轉(zhuǎn)動探頭進行縱向、橫向等多方面檢查。根據(jù)患者的月經(jīng)周期,一般從周期的第8 d開始監(jiān)測,隔1 d監(jiān)測1次;當(dāng)卵泡直徑>15 mm時,每天監(jiān)測1次;當(dāng)卵泡直徑>18 mm時,每天監(jiān)測2次,直至排卵。常規(guī)觀察子宮形態(tài)、內(nèi)膜厚度、卵巢大小。測量卵巢時顯示卵泡最大切面后測量卵泡的長徑和與之垂直的橫徑,取其平均值。對于發(fā)現(xiàn)有正常卵泡排卵周期的患者,正確指導(dǎo)患者選擇受孕時機;對于發(fā)現(xiàn)卵泡發(fā)育異常及無排卵者,給予促排卵藥——克羅米芬(月經(jīng)周期第5 d起,每日口服50 mg,最大劑量達200 mg,連用5 d),促進卵泡發(fā)育成熟。當(dāng)優(yōu)勢卵泡>18 mm是加用絨促性素5 000～10 000 U,一次肌注,促進排卵及黃體生成,防止出現(xiàn)卵子老化或閉鎖現(xiàn)象[4]。

1.3標(biāo)準(zhǔn)

始基卵泡和初級卵泡超聲無法監(jiān)測,超聲能監(jiān)測直徑≥2 mm的卵泡。①卵巢內(nèi)未見直徑≥5 mm的囊泡,認(rèn)為是無卵泡發(fā)育;②無直徑≥15 mm的卵泡,認(rèn)為無優(yōu)勢卵泡形成;③卵泡最大直徑≥20 mm,卵泡壁薄光滑,張力高,透聲度好,認(rèn)為是成熟卵泡;④當(dāng)成熟卵泡明顯縮小或完全塌陷甚至消失,內(nèi)部出現(xiàn)中低水平回聲,子宮直腸窩出現(xiàn)少量積液,表示已排卵[5]。

2結(jié)果

正常排卵周期15例,占17.4%;異常卵泡周期71例,占82.6%。(其中小卵泡排卵型25例;無卵泡發(fā)育型21例;卵泡黃素化未破裂型14例;多囊卵巢綜合征型11例。)

2.1正常卵泡排卵周期[6]15例,占17.4%。聲像圖表現(xiàn)為:①排卵前卵泡最大直徑達17～24 mm,日增長約2～3 mm;②卵泡呈圓形或橢圓形,張力好,囊壁薄且清晰光滑,內(nèi)部為液性回聲,透聲度好;③約15%～20%卵泡可在一側(cè)內(nèi)壁探及細(xì)小高回聲點,即卵丘,是由卵母細(xì)胞及其周圍顆粒細(xì)胞所形成;④卵泡位置移向卵巢表面,并向外突出;⑤卵泡周圍出現(xiàn)低回聲帶,即“雙輪廓征”;⑥卵泡壁齒狀改變,即卵泡顆粒細(xì)胞層分離折疊使卵泡內(nèi)層皺縮或不規(guī)律;⑦經(jīng)陰道彩色多普勒檢查可見卵巢壁上環(huán)狀血流分布,卵巢動脈血流灌注豐富,血流頻譜呈低阻力血流特征,RI值呈下降趨勢。經(jīng)正確指導(dǎo)患者選擇最佳受孕時機,此型患者中成功受孕11例,受孕率為73.3%。

2.2異常排卵周期

2.2.1 小卵泡排卵型25例,占29.1%。表現(xiàn)為卵泡發(fā)育緩慢,張力欠佳,排卵前最大直徑<15 mm。應(yīng)用促排卵藥物后,部分患者可發(fā)現(xiàn)一至兩個卵泡繼續(xù)發(fā)育,直徑可達17～24 mm。據(jù)此指導(dǎo)同房時間,此型患者中成功受孕9例,受孕率為36%。

2.2.2 無卵泡發(fā)育型21例,占24.4%。表現(xiàn)為整個月經(jīng)周期連續(xù)超聲監(jiān)測,雙側(cè)卵巢內(nèi)無卵泡發(fā)育,卵泡直徑<5 mm,并多伴有內(nèi)膜發(fā)育不良。此型患者應(yīng)用促排卵藥物,同時加用天然雌激素,增加內(nèi)膜厚度,月經(jīng)后期肌注黃體酮改善黃體功能,3例患者成功受孕,受孕率14.2%。

2.2.3 卵泡黃素化未破裂型,又稱不破裂卵泡黃素化綜合征(LUFS),14例,占16.2%。表現(xiàn)為優(yōu)勢卵泡在排卵期無排卵現(xiàn)象或逐漸增大,包膜增厚,張力減低,卵泡出現(xiàn)內(nèi)無回聲區(qū)點、線樣回聲,呈黃素化改變,出現(xiàn)卵子老化或閉鎖現(xiàn)象。此型應(yīng)用促排卵藥物后,一旦發(fā)現(xiàn)成熟卵泡立即停藥,24～36 h后,肌注絨促性素5 000～10 000 U,促進排卵和黃體形成,防止卵子老化或閉鎖現(xiàn)象。

2.2.4 多囊卵巢綜合征11例,占12.8%。雙側(cè)卵巢增大,包膜增厚,回聲增強,其內(nèi)可見多個卵泡回聲,數(shù)目在10個以上,直徑不超過10 mm,小卵泡沿卵巢包膜下呈車輪樣排列,卵巢中間髓質(zhì)成分增多,回聲明顯增強。臨床上多伴有月經(jīng)異常、不孕、肥胖、多毛等現(xiàn)象。此型患者促排卵藥物首選克羅米芬。治療后成功受孕1例,受孕率9.1%。1例患者服藥后出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征后立即停藥。

3討論

3.1臨床上常用的其他監(jiān)測排卵的方法

3.1.1 基礎(chǔ)體溫測定:測量清晨未活動前的體溫,記錄在BBT表上。正常月經(jīng)周期前半期較低,約36.5℃,排卵期更低,排卵后體溫上升0.3℃～0.5℃稱雙相體溫,表示已排卵,如后半期體溫不升,稱單相體溫,表示無排卵。

3.1.2 性激素法:雌激素水平在一個月經(jīng)周期中有兩個高峰,第1個高峰在排卵前,由卵泡內(nèi)膜細(xì)胞分泌;第2個高峰在月經(jīng)周期前,由黃體細(xì)胞分泌雌孕激素,可判斷排卵時間。

3.1.3 促黃體生成素(尿LH):在月經(jīng)周期中,血LH出現(xiàn)高峰時,尿LH也呈陽性,非高峰期為陰性,可判斷排卵。

3.1.4 宮頸黏液檢查:排卵期黏液分泌量增加,稀薄拉絲。做涂片檢查,干燥后可見最為清晰典型的羊齒植物葉狀結(jié)晶。

臨床上精確測定排卵時間都有一定困難,以往多依賴以上方法來估計排卵,但不能直接反映卵泡形態(tài)學(xué)改變,不能清晰了解卵泡發(fā)育和排卵情況,對異常排卵更是難以查清類型和病因,使臨床應(yīng)用受到限制[7]。

3.2超聲方法監(jiān)測卵泡

超聲監(jiān)測卵泡指導(dǎo)不孕癥患者臨床治療,操作簡單,安全無創(chuàng),可動態(tài)觀察卵巢發(fā)育全過程,了解卵泡大小、形態(tài),并可連續(xù)監(jiān)測查出病因,準(zhǔn)確預(yù)測排卵。特別是經(jīng)陰道超聲(TVS)是應(yīng)用于婦產(chǎn)科疾病診斷的一種新的無創(chuàng)性檢測手段,是近20年來婦產(chǎn)科超聲應(yīng)用的一項突破性進展。其高頻、高分辨率陰道探頭幾乎直接接觸被檢查器官,盆腔器官直接處于聲束的近場區(qū)內(nèi),無需充盈膀胱,不受體型肥胖、腹部瘢痕、腸腔脹氣等干擾,圖像更清晰,尤為適用于子宮內(nèi)膜和卵巢的觀察,能更加準(zhǔn)確的測量卵泡的數(shù)量和大小,預(yù)測排卵日期,為指導(dǎo)夫妻性生活時間提高可靠依據(jù)。此外,通過經(jīng)陰道超聲可對異常排卵周期的類別可以做出判斷,幫助婦產(chǎn)科醫(yī)師明確不孕發(fā)生的具體環(huán)境,從而采取相應(yīng)治療方法,掌握安全的用藥劑量,提高受孕率的同時避免卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生。特別是小卵泡排卵,臨床診斷較為困難,因為相當(dāng)一部分小卵泡排卵的患者通過內(nèi)分泌測定或內(nèi)膜活檢不能發(fā)現(xiàn)異常改變,因此,經(jīng)陰道超聲成為目前診斷小卵泡排卵的唯一方法。

綜上所述,經(jīng)陰道超聲已成為目前不孕癥患者監(jiān)測卵泡的較為理想的手段,其對卵泡發(fā)育的觀測對不孕癥的病因診斷和指導(dǎo)治療有重要價值,其對排卵時間的有效預(yù)測對受孕的成功率有直接的影響。但是經(jīng)陰道超聲也存在一定的局限性,作為一種介入性檢查手段,不是所有患者都能接受,并且受到觀測視野、患者婚史及陰道畸形的制約,必要時輔助經(jīng)腹超聲聯(lián)合檢查,可獲得更好的效果。

參考文獻:

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(收稿日期2009-07-17)