劉照枝　王　麗

關(guān)鍵詞：吸呼機；機械通氣；并發(fā)癥；護理

中圖分類號：R605.973文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0157-01

呼吸機用于機械通氣治療，使許多嚴(yán)重低氧血癥甚至心臟驟停的患者得以挽回生命，但呼吸機使用不當(dāng)或護理不當(dāng)可造成多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命。因此在使用呼吸機過程中做好護理工作是非常關(guān)鍵的一步。

1 人機對抗

1.1 人機對抗的病因

應(yīng)用呼吸機進行機械通氣的患者，多數(shù)病情危急，患者心理負擔(dān)嚴(yán)重，極易產(chǎn)生人機對抗。產(chǎn)生人機對抗的因素是患者的憂慮心理和氣道不暢引起的恐懼和不安，因此需要及時對患者進行心理護理。

1.2 人機對抗心理及癥狀

主要有：①焦慮：患者不能發(fā)出聲音，只能通過搖頭，打手勢，使眼色等形式來表達自己的意圖，如果得不到滿足就會煩躁，導(dǎo)致心跳加快，血壓升高，血氧飽和度下降；②煩躁不安：有的患者有拔出插管的沖動;也會感到口渴，要求不斷變換體位；③抑郁：因病情危重及氣管插管帶來不適，會產(chǎn)生反抗心理，并感到無奈，因此會經(jīng)常感到抑郁。

1.3 護理措施

加強護士和患者情感溝通，盡力讓患者的心態(tài)放松，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；及時對患者進行心理疏導(dǎo)，緩解患者的低落情緒；減少產(chǎn)生人機對抗的因素，根據(jù)患者焦躁，急于表達某種顧慮的心理狀態(tài)，及時檢查并消除產(chǎn)生人機對抗的機械性因素；縮短呼吸機使用時間，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。

2 呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）

2.1 VAP的發(fā)病因素

VAP的發(fā)生一般是由于致病菌到達下呼吸道所致，到達下呼吸道的途徑有：鄰近組織的播散，血液傳播，吸入和抽吸方法等，這些途徑中，經(jīng)常發(fā)生的是來自口腔部和胃腸道的抽吸動作，再加上氣管插管、吸痰、纖支鏡的使用使患者能力下降，以導(dǎo)致抽吸動作的發(fā)生和誤吸等使致病菌進入下呼吸道，從而引起VAP。

2.2 Vap危險因素

包括：應(yīng)激性潰瘍，仰臥位等體位，腸道營養(yǎng)，無效的舌下抽吸動作，氣管插管囊內(nèi)壓保持在<20cmH₂O及氣管切開術(shù)；另外還與性別，現(xiàn)有的肺部疾病，昏迷，頭部外傷和多器官衰竭等有關(guān)。

2.3 護理措施

首先要完善醫(yī)院制度。定期對病房進行全面、徹底的消毒，實行醫(yī)院感染、微生物監(jiān)測通報制度，及早施行預(yù)防VAP及其他院內(nèi)感染的有效措施。

2.3.1 注意護理人員手的衛(wèi)生

革蘭氏陰性桿菌和金黃色葡萄球菌是VAP最常見的致病菌，普遍存在于相關(guān)健康設(shè)施中，尤其在ICU病房，這些病菌的傳染主要是通過醫(yī)護人員尤其是護士的手傳播的，良好的洗手等衛(wèi)生習(xí)慣會避免交叉感染。嚴(yán)格洗手，床邊隔離是預(yù)防VAP最簡單、有效的方法，尤其要教育醫(yī)務(wù)人員從思想上提高對洗手的認識。

2.3.2 體位

機械通氣患者的體位對誤吸和VAP的發(fā)生會產(chǎn)生影響。多數(shù)研究認為30~45°半臥位可使胃液返流、口咽部細菌定植和誤吸的發(fā)生減少，降低VAP發(fā)生的危險性。但注意半臥位對低血壓、低輸出量、不穩(wěn)定脊柱和盆腔損傷等是禁忌的，必要時可用側(cè)臥位。

2.3.3 減少口咽部和消化道內(nèi)定植菌群

通過對消化道和口腔去污染，可減少胃腸道和口咽部的定植菌群，對VAP的發(fā)生有很好的預(yù)防作用，方法有咽喉部表面預(yù)防性使用抗生素，咽喉部霧化，口腔沖洗等。

2.3.4 改進氣管插管和盡早拔管

保持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓（25～30cmH₂O）及選擇具有聲門下分泌物引流的氣管插管進行持續(xù)的聲門下吸引，可使VAP發(fā)生率下降，發(fā)生時間延遲。對于氣管插管和氣管切開的患者，盡早在能脫離呼吸機的情況下，將氣管插管拔除，能減少VAP的發(fā)生。

2.3.5 分泌物引流

對于插管并帶呼吸機的患者，上呼吸道的分泌物會在插管的套囊上方貯存，然后流入下呼吸道，需要及時抽吸或置引流裝置，要求每2～4h松開氣囊1次，每次5～10min，以便吸除分泌物。

3 呼吸機撤離方案

近年來，許多研究者提出了呼吸機撤離方案，用客觀的標(biāo)準(zhǔn)衡量并指導(dǎo)撤機過程中的每一個環(huán)節(jié)，大大減少了機械通氣時間，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.1 制定護理計劃

根據(jù)患者的臨床情況制定合理的脫機護理計劃，并根據(jù)護理計劃準(zhǔn)備相應(yīng)的藥品、器材，合理安排人員。

3.2 實時觀察

如果患者出現(xiàn)呼吸困難，心率加快，血壓升高，躁動不安、出汗、動脈血氧飽和度<95%、低氧血癥時，應(yīng)再次給予呼吸支持。觀察輸液速度，控制輸液總量，記錄24h出入量。監(jiān)測心率、脈搏，觀察有無心率失常，防止心力衰竭的發(fā)生。

3.3 拔管

一定要在確認患者咳嗽、吞咽反射正常，無明顯舌后墜及喉頭水腫后考慮拔管。拔管前禁食，若導(dǎo)管留置時間長，于拔管前1~2h用地塞米松喉頭噴霧，以防拔管后喉頭和氣管黏膜水腫。充分吸取氣管內(nèi)及氣囊上滯留物，然后于深吸氣末順氣道輕輕拔出導(dǎo)管。拔管后2h禁食，并注意給高危病例做好再次插管準(zhǔn)備。同時準(zhǔn)備好無創(chuàng)呼吸機，做好無創(chuàng)通氣準(zhǔn)備。

3.4 心理護理

脫機時，護理人員應(yīng)守護在床旁，教導(dǎo)患者正確的呼吸方法，如果患者有自主呼吸時可讓患者進行深而慢的呼吸，當(dāng)患者由于心理因素而不敢呼吸時，可打開呼吸機接模擬肺，呼吸機的聲音能使大部分患者的癥狀得到緩解。

新技術(shù)和新方法是控制VAP的重要手段，但根本保證仍在于加強管理以及強化醫(yī)院內(nèi)感染課程的再教育，并切實做好實踐工作。至于人機對抗和撤機方面，在采取有效措施的情況下，能最大程度地減少不良結(jié)果的發(fā)生。

（責(zé)任編輯：陳涌濤）