陳平安　周元平

摘 要：目的：研究腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治措施。方法：回顧性總結(jié)分析本院1998年9月-2005年4月行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例，共計(jì)2000例。結(jié)果：共發(fā)并發(fā)癥5例，其中膽管損傷2例，膽囊管殘端瘺1例，膽囊動(dòng)脈后支撕脫出血轉(zhuǎn)開腹止血術(shù)2例。結(jié)論：嚴(yán)重粘連造成解剖不清是發(fā)生腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的主要原因，嚴(yán)格的術(shù)前檢查和規(guī)范的手術(shù)程序可大大減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R619文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）02-0095-02

腹腔鏡手術(shù)是20世紀(jì)后期逐漸發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新興技術(shù)，20世紀(jì)90年代以來(lái)發(fā)展迅速，現(xiàn)已廣泛用于治療普通外科、婦產(chǎn)科及泌尿外科的多種疾病。在我國(guó)，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展和逐步完善，普通外科領(lǐng)域的腹腔鏡手術(shù)，如膽總管探察術(shù)、闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、結(jié)腸癌切除術(shù)、脾切除術(shù)、肝囊腫開窗引流術(shù)等也已逐步發(fā)展起來(lái)。大量臨床實(shí)踐證實(shí)經(jīng)過(guò)充分的技術(shù)訓(xùn)練和良好的術(shù)前判斷訓(xùn)練，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)被證實(shí)是最少發(fā)生并發(fā)癥和治療良性膽囊疾病的最合適的手術(shù)方法。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是現(xiàn)代高科技在傳統(tǒng)外科上的運(yùn)用，對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石；有癥狀的慢性膽囊炎；直徑大于3cm的膽囊結(jié)石；充滿型膽囊結(jié)石；有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變；急性膽囊炎經(jīng)過(guò)治療后癥狀緩解有手術(shù)指征者；糖尿病病人的無(wú)癥狀膽囊結(jié)石都是腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)禁忌癥：懷疑有膽囊癌變者；合并有原發(fā)性膽管結(jié)石及膽道狹窄者；肝硬化并門靜脈高壓者；有凝血機(jī)制障礙及出血傾向者；腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎者；妊娠合并膽囊結(jié)石者；Mirrizi綜合征；合并膽腸瘺；嚴(yán)重的心肺功能障礙及不能耐受全麻氣管插管全身麻醉者；腹腔內(nèi)廣泛而嚴(yán)重粘連者；不宜建立人工氣腹者。但隨著手術(shù)的廣泛開展，經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，有些相對(duì)的手術(shù)禁忌癥已逐漸擴(kuò)展為手術(shù)適應(yīng)癥，如膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石，急性膽囊炎，有上腹部手術(shù)史估計(jì)粘連不嚴(yán)重者也可以考慮行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。盡管經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、腹部瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，但據(jù)大宗病例文獻(xiàn)報(bào)告，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥仍高于開腹膽囊切除術(shù)。鑒于經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥，尤其是膽管損傷會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的后果，本篇對(duì)經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療進(jìn)行了討論。

1 臨床資料

本院1998年9月-2005年4月共行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)2 000例，發(fā)生并發(fā)癥5例，其中膽管損傷2例(發(fā)生率為0.01%)，均為膽管橫斷傷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)并轉(zhuǎn)開腹行膽管對(duì)端吻合術(shù)；膽囊管殘端瘺1例(發(fā)生率0.005%)，分別于術(shù)后第6天轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，為并發(fā)膽總管結(jié)石膽管內(nèi)壓增高致膽囊管殘端鈦夾滑脫所致；膽囊動(dòng)脈后支撕脫出血轉(zhuǎn)開腹止血2例(發(fā)生率為0.01%)。總結(jié)分析本院近10年開腹膽囊切除術(shù)1200余例，僅1例膽囊結(jié)石并發(fā)Mirrizi綜合征行開腹膽囊切除術(shù)時(shí)損傷膽管。同開腹膽囊切除術(shù)比較，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥明顯高于開腹膽囊切除術(shù)。

2 討論

2.1 膽管損傷的防治

膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)發(fā)生最多的并發(fā)癥之一，也是腹腔鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其常見(jiàn)的原因有：①初學(xué)者經(jīng)驗(yàn)不足，不熟悉腹腔鏡下的解剖關(guān)系，由于牽拉不當(dāng)，容易誤將肝總管或膽總管、右肝管當(dāng)成膽囊管鉗夾。不易辨認(rèn)右肝管的解剖變異，膽囊管過(guò)短，膽囊管增粗的處理不當(dāng)；②手術(shù)視野顯露不清或因滲血、出血影響手術(shù)視野清晰的影像，增加膽管損傷的危險(xiǎn)；③膽囊三角區(qū)因急性炎癥充血水腫或慢性炎癥緊密粘連，如膽囊壁明顯增厚，膽囊萎縮，膽囊管嵌頓性結(jié)石等均是造成膽管損傷的危險(xiǎn)因素；④分離膽囊管時(shí)不慎將膽管熱損傷，術(shù)中沒(méi)有膽汁外漏，術(shù)后熱損區(qū)域組織壞死脫落引起膽汁漏。

2．1．1 膽管損傷術(shù)后

主要表現(xiàn)為劇烈的上腹疼痛，高熱和黃疸。有典型表現(xiàn)者一般在術(shù)后2日內(nèi)得到處理，有少數(shù)患者表現(xiàn)不明顯，僅表現(xiàn)為腹脹，食欲不振和低熱并進(jìn)行性加重，對(duì)此要極為重視密切觀察。

2．1．2 膽管損傷的預(yù)防

(1)術(shù)前準(zhǔn)確B超檢查重點(diǎn)了解膽囊大小，壁的光滑度與周圍組織臟器的關(guān)系，是否結(jié)石充滿膽囊，估計(jì)膽囊手術(shù)的難度，特別是對(duì)膽囊壁的測(cè)量，膽囊壁的厚度間接反映膽囊炎癥程度。

（2）手術(shù)操作應(yīng)圍繞膽囊壺腹部位的解剖分離。膽囊壺腹是經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的重要解剖標(biāo)記。沿膽囊壺腹向膽總管方向解剖出與之相連變細(xì)的膽囊管。

(3)Calot三角區(qū)的解剖應(yīng)盡可能采用鈍性分離，盡可能避免應(yīng)用電凝電切。

2．1．3 膽管損傷的處理

應(yīng)根據(jù)膽管損傷的部位、嚴(yán)重程度及發(fā)現(xiàn)時(shí)間采取不同的手術(shù)方式修復(fù)：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管部分損傷、膽管橫斷傷和單純膽管切割傷，立即轉(zhuǎn)開腹行膽管修補(bǔ)、對(duì)端吻合，放置長(zhǎng)臂“T”型管作內(nèi)支撐引流可獲得滿意效果。本組2例膽總管橫斷傷均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)并立即轉(zhuǎn)開腹行膽管對(duì)端吻合加“T”管引流，遠(yuǎn)期隨診情況良好。如損傷范圍過(guò)大，應(yīng)選擇肝管空腸Roux-y吻合術(shù)；②膽管損傷造成膽汁性腹膜炎數(shù)日后才發(fā)現(xiàn)，應(yīng)先行腹腔引流、近端膽管置管引流，待腹腔感染控制后數(shù)月再行膽管-空腸Roux-y吻合術(shù)；③后期膽管狹窄或完全梗阻病例，可根據(jù)ERC(逆行胰膽管造影)或PTC(經(jīng)皮肝膽管造影)檢查結(jié)果確定狹窄、梗阻的部位和程度，選擇經(jīng)內(nèi)窺鏡乳頭切開置擴(kuò)張支撐導(dǎo)管或經(jīng)PTC留置擴(kuò)張支撐導(dǎo)管，完全梗阻者需行開腹近端膽管空腸Roux-y吻合術(shù)。

2.2.1 膽漏的防治

術(shù)后膽漏引起的彌漫性腹膜炎是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后死亡的原因之一，膽漏來(lái)源有：①膽囊床；②膽囊管殘端；③損傷的肝外膽管。對(duì)于膽囊床毛細(xì)膽管損傷后膽漏，只要引流通暢，監(jiān)測(cè)沒(méi)有腹膜炎體征和生命體征的變化，經(jīng)積極的保守治療可以治愈。對(duì)于膽囊管殘端漏膽汁可以在術(shù)后早期再次在鏡下上夾或ERCP膽道置管引流。但對(duì)于由于膽管損傷引起者必須認(rèn)真處理，一旦出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，立即剖腹探查是明智的。對(duì)于只有顯著腹脹，缺乏腹膜炎體征，診斷可疑時(shí)及時(shí)作床邊超聲檢查，只要在腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)液漏，穿刺抽出膽汁，就應(yīng)該立即剖腹探查。

2．2．2 膽漏的預(yù)防和處理

（1）Calot三角的正確解剖是預(yù)防的關(guān)鍵，Calot三角分為以膽囊頸管為中心的安全區(qū)和以三管匯合區(qū)為中心的危險(xiǎn)區(qū)，只能在安全區(qū)進(jìn)行解剖，分離出膽囊頸管交界區(qū)上夾切斷，決不能在危險(xiǎn)區(qū)解剖。

（2）膽囊管不應(yīng)追求骨骼化，確切上夾兩枚于膽囊管殘端。

（3）膽囊動(dòng)脈上夾緊靠膽囊頸以避免誤傷右肝管和肝總管。

(4)對(duì)較短的膽囊管盡量將膽總管側(cè)的鉗夾夾好，把膽囊側(cè)開放，吸膽汁。

(5)術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽囊床有異常膽管走行應(yīng)上鈦夾后切斷，并留置腹腔引流管。

(6)輕度膽囊管殘端漏可做經(jīng)內(nèi)窺鏡行鼻膽引流(ENBD)，發(fā)生腹膜炎時(shí)應(yīng)及時(shí)開腹引流。

（7）術(shù)中出血要避免盲目鉗夾、電凝。

（8）剝離膽囊床避免誤傷肝組織。

（9）術(shù)畢仔細(xì)檢查確認(rèn)無(wú)膽漏。

2．3．1 術(shù)中出血的防治

多見(jiàn)于膽囊動(dòng)脈后支撕脫出血、網(wǎng)膜和系膜血管出血(由于分離粘連所致)，肝包膜撕脫出血，膽囊床出血及制造氣腹和放套管針時(shí)，針尖損傷腹主動(dòng)脈髂動(dòng)脈或腸系膜血管引起大出血等。本院2000例經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)均未發(fā)生大血管損傷。

2．3．2 術(shù)中出血的預(yù)防和處理

氣腹針穿刺腹腔有一定的盲目性，穿刺前試一下針的靈敏性，用布巾鉗將腹壁提起，穿刺過(guò)程中針頭突破筋膜和腹膜時(shí)有兩次突破感，判斷是否進(jìn)入腹腔可接上抽有生理鹽水的注射器，當(dāng)針尖在腹腔內(nèi)時(shí)呈負(fù)壓，注射器內(nèi)的水自動(dòng)進(jìn)入腹腔。后將套管針緩慢地轉(zhuǎn)動(dòng)用力均勻，進(jìn)入腹腔時(shí)有一個(gè)明顯阻力消失感覺(jué)，打開封閉的氣閥有氣體逸出。術(shù)中牽拉解剖膽囊管、膽囊動(dòng)脈時(shí)宜輕柔，對(duì)緊密或有血管的粘連，應(yīng)用露短頭的電刀仔細(xì)銳性+鈍性分離，更多的出血在膽囊床。術(shù)中出血一般用電凝或膠原性物質(zhì)止血，若仍無(wú)效應(yīng)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2．4．1 腸管損傷的防治

發(fā)生在造氣腹和分離炎性粘連時(shí)。多為電凝的誤傷，如誤傷時(shí)電凝鉤不在監(jiān)視畫面中往往在術(shù)中不被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱引起嚴(yán)重腹膜炎以及術(shù)后腸瘺等。

2．4．2 腸管損傷的預(yù)防和處理

(1)造氣腹通常應(yīng)采用密閉式，使用Verres氣腹針操作時(shí)同前所述先將腹壁提起再穿刺。對(duì)曾經(jīng)施行過(guò)腹部手術(shù)的患者應(yīng)采用開放式(使用Hassou套管針)。本院2 000例經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例均未發(fā)生腸管損傷。

(2)分離炎性較厚、緊密的粘連時(shí)，多應(yīng)設(shè)想有腸管，分離時(shí)必須在直視下進(jìn)行，一旦發(fā)生腸管損傷，立即轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2．5．1 術(shù)中膽心反射

術(shù)中過(guò)度牽拉膽囊引發(fā)膽心反射，嚴(yán)重者致心跳驟停。

2．5．2 膽心反射預(yù)防及其處理

術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，操作輕柔避免過(guò)度牽拉膽囊，對(duì)一些反應(yīng)靈敏者如出現(xiàn)心率進(jìn)行性減慢，應(yīng)停止操作嚴(yán)密觀測(cè)，必要時(shí)藥物處理。

2．6．1 術(shù)后腹腔感染

術(shù)后可發(fā)生切口膽道及腹腔感染，術(shù)后腹腔感染主要由術(shù)中污染所致，常見(jiàn)原因是術(shù)中膽囊破裂或膽囊管遠(yuǎn)切端未完全夾閉使大量感染性膽汁或泥沙樣結(jié)石污染腹腔。漏入腹腔的泥沙樣結(jié)石有時(shí)在鏡下無(wú)法完全清除。尤其是粘連在網(wǎng)膜上的，術(shù)后可形成以結(jié)石為中心的膿腫。從劍突下刺口取出膽囊結(jié)石時(shí)，必須注意避免發(fā)生膽囊底破裂，以致大量結(jié)石殘留腹腔。漏入腹腔的結(jié)石務(wù)必清除干凈，如果結(jié)石殘留腹腔，那么很可能發(fā)生術(shù)后腹腔感染。

2．6．2 術(shù)后腹腔感染的預(yù)防

（1）精細(xì)解剖完整摘除膽囊。

（2）膽囊有急性炎癥時(shí)，盡可能從底部穿刺抽盡感染性膽汁，輕柔鉗夾，以免發(fā)生破裂。

（3）膽囊管遠(yuǎn)端應(yīng)完全夾閉。

（4）一旦發(fā)生膽囊破裂，立即用鈦夾夾閉，并取出漏出的結(jié)石和用生理鹽水沖洗干凈。

（5）大量結(jié)石漏入腹腔無(wú)法完全取凈時(shí)，中轉(zhuǎn)開腹。膽囊結(jié)石病人機(jī)體代謝和本人的神經(jīng)調(diào)控功能無(wú)法改變，再者有的病人術(shù)后膽總管存在狹窄的可能，使排膽障礙?？山?jīng)術(shù)后抗感染及利膽治療。

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（責(zé)任編輯：陳涌濤）