陳春梅　馬春花　陳少娟　高姣姣　羅朝陽(yáng)　唐可佳漫

摘 要：目的：通過(guò)術(shù)前術(shù)后針對(duì)性預(yù)防措施降低電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。方法：總結(jié)2005年3月—2008年1月，102例VATS及圍術(shù)期的針對(duì)性預(yù)防情況（包括：術(shù)前心理指導(dǎo)，口腔及呼吸道清潔，呼吸功能訓(xùn)練，咳嗽咳痰訓(xùn)練，術(shù)后體位護(hù)理、呼吸道管理等）。結(jié)果：102例患者術(shù)后無(wú)一例發(fā)生肺部并發(fā)癥。結(jié)論：術(shù)前術(shù)后針對(duì)性預(yù)防是完全必要的，可降低電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：針對(duì)性預(yù)防；電視胸腔鏡手術(shù)；肺部并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R619文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）02-0093-02

電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery VATS)是一種胸部微創(chuàng)手術(shù)，近20來(lái)年在我國(guó)發(fā)展迅速，與傳統(tǒng)的胸部手術(shù)相比，具有損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)［ 1，2］，深受廣大患者的歡迎?，F(xiàn)將我院2005年3月-2008年1月所開展的102例VATS及圍術(shù)期的預(yù)防措施總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全組102例患者，男86例，女16例，年齡20～65歲，平均39歲。疾病種類：自發(fā)性氣胸65例；雙側(cè)肺大泡患者2例；肺部腫瘤20例(包括結(jié)核瘤13例、炎性假瘤2例、肺膿腫2例、周圍型肺癌3例)；胸腺瘤7例；胸部外傷8例。其中伴有過(guò)度肥胖10例(男8例、女2例)，有吸煙史68例（其中>20年19例，每日吸煙量>20支34例），伴高血壓4例，糖尿病史3例，慢性肺部病癥11例。所有患者均在支氣管插管靜脈全麻下行電視胸腔鏡手術(shù)治療，其中肺大泡結(jié)扎術(shù)（或切除）67例，胸腺瘤摘除術(shù)7例，肺葉切除術(shù)3例，肺楔形切除術(shù)17例，開胸探查止血術(shù)8例。手術(shù)持續(xù)時(shí)間1~2h，單肺通氣平均時(shí)間40min。

1.2 麻醉與手術(shù)方法

全部患者均采用靜脈復(fù)合全麻+雙腔插管；手術(shù)時(shí)健側(cè)肺通氣，患者肺萎陷，利于操作；手術(shù)切口選擇：先在患側(cè)腋中線第七或八肋間開一個(gè)直徑約1.5cm小口，作為放置胸腔鏡的觀察孔及術(shù)后放置引流管；①自發(fā)性氣胸、肺大泡、肺周圍結(jié)節(jié)性病灶等肺楔形切除手術(shù)一般為腋前線第三或四肋間及腋后線第五或六肋間各開1個(gè)直徑約2.0cm小口作為操作孔(在使用特殊切割縫合器械時(shí))或以腋前線為中點(diǎn)第三或第四肋間開1條長(zhǎng)為4~6cm小口為操作口；②肺葉切除或肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，則以腋前線為中點(diǎn)平肺門水平第三或四肋間(上、中肺平術(shù))或第五或六肋間開1條長(zhǎng)8~12cm小切口。在胸腔鏡和小切口視野下用普通手術(shù)器械與胸腔鏡手術(shù)器械相結(jié)合解剖肺門結(jié)構(gòu)，大血管分離關(guān)鍵步驟多在小切口直視下進(jìn)行。處理肺血管時(shí)近心端借助推結(jié)器給予縫扎、結(jié)扎，遠(yuǎn)端用鈦夾鉗閉，支氣管殘端閉合器釘合。肺葉切除后將手套或取物袋放入胸腔內(nèi)，再將病變組織放入袋內(nèi)，從切口拉出。

1.3 預(yù)防性措施

1．3.1 術(shù)前心理準(zhǔn)備

多數(shù)病人對(duì)自己的病情及手術(shù)情況不了解，手術(shù)心理耐受力差，缺乏信心，擔(dān)心手術(shù)出現(xiàn)危險(xiǎn)并懷疑手術(shù)效果，表現(xiàn)為情緒低落、憂郁和緊張，有的患者甚至出現(xiàn)發(fā)脾氣、煩躁不合作等；而有的病人則盲目樂觀，認(rèn)為小切口手術(shù)簡(jiǎn)單，不會(huì)有什么問題的，不需要什么準(zhǔn)備。針對(duì)病人不同表現(xiàn)，我們術(shù)前主動(dòng)與病人交談，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的想法，了解病人思想動(dòng)態(tài)，并結(jié)合實(shí)際為病人詳細(xì)介紹病人的診斷，準(zhǔn)備做什么手術(shù)，術(shù)前術(shù)后該做些什么，病人應(yīng)如何配合治療等，通過(guò)溝通，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心，從而解除病人的顧慮，使其更好地配合以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。

1．3．2 術(shù)前口腔及呼吸道預(yù)處理

術(shù)前3天用甲硝唑液漱口，3～4次/d（或者術(shù)前3天刷牙后用生理鹽水100mL加慶大霉素8萬(wàn)單位漱口），漱口時(shí)頭稍后仰盡量使藥液流至咽部后吐出，反復(fù)3次。上呼吸道的清潔準(zhǔn)備能降低呼吸道細(xì)菌陽(yáng)性率，在術(shù)后抗感染的預(yù)防中有積極意義。對(duì)吸煙者，耐心說(shuō)明吸煙對(duì)手術(shù)治療的嚴(yán)重影響和戒煙后對(duì)手術(shù)康復(fù)的重要性。用科學(xué)的數(shù)據(jù)（據(jù)報(bào)道，吸煙患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率比術(shù)前2周戒煙高2～3倍）說(shuō)服患者，力勸戒煙。同時(shí)講解術(shù)前兩周戒煙可以盡早恢復(fù)呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)功能，從而改善分泌物的清除能力，有效地預(yù)防肺部常見并發(fā)癥的發(fā)生。并且讓家屬積極配合督促患者術(shù)前2周絕對(duì)戒煙。

1．3．3 術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練

指導(dǎo)患者術(shù)前做深呼吸運(yùn)動(dòng)、腹式呼吸運(yùn)動(dòng)和“萊溫頓”呼吸訓(xùn)練器三球儀的練習(xí)：①做緩慢深吸氣，吸氣后停滯1~2秒，使肺泡最大限度充盈達(dá)到肺擴(kuò)張然后緩慢呼氣，每次5~10min，每天3~5次；②練習(xí)腹式呼吸（膈肌每下降1cm可增加肺通氣250～300mL）；③使用呼吸訓(xùn)練器練習(xí)，1天3次左右，每次10min。方法：口含嘴，深吸氣，用吸氣的力量將三儀球吸起，屏氣2秒，然后慢慢放松呼氣，每天練習(xí)10次以上，最終目標(biāo)將三儀球全部吸起。通過(guò)呼吸功能的訓(xùn)練，可以使術(shù)側(cè)肺完全膨脹，增加肺活量和最大通氣量，改善肺功能，可大大預(yù)防病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

1．3．4 術(shù)前咳嗽咳痰訓(xùn)練指導(dǎo)

指導(dǎo)正確的咳嗽體位，教會(huì)有效的咳痰方法：取坐位，四肢放松，深吸一口氣，屏氣片刻再用力咳出同時(shí)配合深呼吸。進(jìn)行深呼吸指導(dǎo)，讓病人取坐位胸式呼吸或平臥位練習(xí)腹式呼吸，吸氣時(shí)雙肩放松，氣體由鼻吸入，然后屏住2秒鐘左右，呼氣時(shí)用口慢慢呼出，每天2~4次，每次10~15min［3］。

1．3．5 術(shù)后監(jiān)護(hù)

術(shù)后加強(qiáng)口腔護(hù)理，予以輔助清潔口腔（或漱口），減少口腔內(nèi)分泌物的污染；加強(qiáng)輔助咳嗽，一是有利于排痰，二是有利于脹肺，減少肺部并發(fā)癥。加強(qiáng)體位護(hù)理，麻醉清醒即采用半臥位，抬高床頭15~30cm，便于胸腔引流液的引出。術(shù)后6小時(shí)可取半坐位，護(hù)士一手扶住肩膀，一手手指并攏屈曲呈凹狀，輕拍背部，自下而上，自外而內(nèi)，堅(jiān)持5~10min以上，如果不能耐受或感到呼吸困難、發(fā)疳時(shí)，立即采取平臥、吸氧，停止體位引流，另定時(shí)翻身拍背促進(jìn)排痰。加強(qiáng)胸腔閉式引流管(瓶)護(hù)理，防止逆行感染；保持引流管通暢和觀察引流液的量和性質(zhì)是胸內(nèi)手術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)，胸腔內(nèi)出血可發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)；護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏及引流情況，尤其應(yīng)注意胸腔引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化；若術(shù)后每小時(shí)胸腔引流液量超過(guò)100mL，連續(xù)3h，且顏色鮮紅，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。加強(qiáng)功能恢復(fù)訓(xùn)練，鼓勵(lì)病人早期做深呼吸運(yùn)動(dòng)或屏氣，以利脹肺，以及進(jìn)行“萊溫頓”呼吸訓(xùn)練器三球儀的練習(xí)。

1．3．6 常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理

術(shù)前協(xié)助醫(yī)生調(diào)理患者的狀況，對(duì)合并心臟病、高血壓、呼吸功能不全、糖尿病、肝腎等疾病的患者，特別是老年患者等高危人群進(jìn)行必要的術(shù)前處理及護(hù)理，如飲食控制（護(hù)理）及糖尿病護(hù)理等；術(shù)后注意監(jiān)測(cè)呼吸頻率、心（律）率、血壓、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血氧飽和度、神智及尿量等，加強(qiáng)吸氧護(hù)理及對(duì)其它并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。

2 結(jié)果

102例手術(shù)病人術(shù)后均沒有出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，均全愈出院。

3 討論

胸外科手術(shù)較其他專業(yè)手術(shù)相比具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高等特點(diǎn)，其并發(fā)癥主要有出血、肺部感染、肺不張、呼吸功能不全、支氣管胸膜瘺等。VATS（或輔助小切口）雖較傳統(tǒng)手術(shù)具有損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)，但因手術(shù)操作相對(duì)困難，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍不可小視［4］。俗話說(shuō)“三分治療，七分護(hù)理”，如何減少VATS術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，同樣是心胸外科護(hù)士面臨的一個(gè)重大課題。術(shù)前做好針對(duì)性預(yù)防，術(shù)后積極護(hù)理是關(guān)鍵。我科針對(duì)102例患者個(gè)性特征，術(shù)前采取了一系列有針對(duì)性的護(hù)理措施：包括充分耐心地開展健康心理指導(dǎo)，術(shù)前嚴(yán)格戒煙和口腔護(hù)理，深呼吸、有效咳嗽排痰訓(xùn)練等呼吸道準(zhǔn)備，各類合并疾病的特別護(hù)理；術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，有效進(jìn)行呼吸道管理，采取強(qiáng)有力抗感染措施是減少肺部并發(fā)癥的有力保障；術(shù)后及早鼓勵(lì)患者活動(dòng)，進(jìn)行有效咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)是促進(jìn)肺復(fù)張的重要手段，也是增強(qiáng)患者體質(zhì)，逐步向正常狀態(tài)過(guò)渡的必要步驟。通過(guò)對(duì)上述幾個(gè)方面的護(hù)理工作的總結(jié)，我們認(rèn)為術(shù)前術(shù)后針對(duì)性(預(yù)防)護(hù)理是完全必要的，可降低電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

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［5］ 杜軍，彭忠民.胸外科并發(fā)癥學(xué)［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2003.

（責(zé)任編輯：陳涌濤）