云文耀

摘 要：胸部爆炸傷是現(xiàn)代戰(zhàn)爭的常見傷型，其傷情復(fù)雜，死亡率高，是戰(zhàn)時胸部外傷救治中的重點和難點。胸部爆炸傷致急性肺損傷(ALI)及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是其主要死亡原因。利用地塞米松和山蓑若堿應(yīng)用于胸部爆炸傷后早期，觀察該信號通路的變化及其對炎性細胞因子的影響，從細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導的角度探討地塞米松和山蓑若堿對胸部爆炸傷后ALI防治作用的機制。

關(guān)鍵詞：地塞米松；山莫若堿；胸部爆炸傷致急性肺損傷；防治作用

中圖分類號：R563文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0091-02

1 實驗方法和步驟

1.1 實驗步驟

分組健康白色家兔78只(武漢大學實驗動物中心提供)，雌雄不拘，體重2.5±0.5 kg，將其隨機分為正常對照組A和B、C、D、E5個不同處理組，然后每組再按取材時間分為1，6，24h取材3個亞組，每個亞組6只動物。具體分組如下:

A組:正常對照組6只

B組:胸部爆炸傷后ALI組18只

C組:地塞米松治療組18只

D組:山蓖蓉堿治療組18只

E組:地塞米松和山蓑若堿聯(lián)合治療組18只

1.2 實驗方法

1.2.1 實驗動物準備

實驗前家兔禁食6h以上，采用3%戊巴比妥鈉按30mg劑量經(jīng)耳緣靜脈注射麻醉后，頸前部及右胸壁去毛，仰臥位固定于動物臺上，分別經(jīng)右頸總動脈、頸外靜脈向心方向插管，同時置心電圖導線，連接八道生理記錄儀壓力傳感器及生物電處理系統(tǒng)，然后將動物左側(cè)臥位固定于致傷架下。

1.2.2 致傷方法

致傷組采用8#瞬發(fā)電雷管作為爆炸源，主裝藥采用爆速為7120m/s，爆壓為35.5GPa，爆熱為5290J/g，爆溫為3900K，密度為1.50g/cm3的黑索金(環(huán)三亞甲基三硝胺，RDX)，藥量0.54±0.02 g;擴爆藥采用密度為0.70.9 g/c耐的RDX，藥量0.18±0.02 g，起爆藥采用DS共晶(三硝基間苯二酚鋁和氮化鋁共沉淀)，藥量0.18±0.02 g，總藥量約0.9g(相當于1.5倍藥量的TNT)。將雷管固定于自制的致傷架上，采用蓄電池電起爆。動物左側(cè)臥位固定于致傷架下，分布于其徑向，均為右側(cè)正對爆心，橡膠護具保護腹部及頭部，雷管長軸與致傷動物右側(cè)第五肋間平行，二者之間的垂直距離作為分組標準。致傷后存活10min以內(nèi)定為瞬間死亡，存活不足6h定為現(xiàn)場死亡并計算死亡率，存活超過6h的動物嚴密觀察并檢測實驗指標變化。

1.2.3 簡單救治

動物致傷后立刻檢查并封閉(縫扎)胸壁破口，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢(包括緊急氣管切開)，胸腔穿刺排氣、抽液，靜推平衡鹽液，根據(jù)中心靜脈壓和外周動脈壓調(diào)整補液量，盡量保持上述指標在正常范圍，動物改為右側(cè)臥位觀察，注意動物的保暖。

1.2.4 給藥方法

地塞米松按2mg體重劑量在致傷后即刻、1、6、12、18h給藥;山蓑若堿按1 mg/kg體重劑量在相同時間點給藥。

2 檢測指標

2.1 生理指標

致傷前5min開始用八道生理記錄儀連續(xù)觀察呼吸頻率、外周動脈壓、中心靜脈壓等生理學指標變化，并記錄致傷后1、6、24h各時間點的上述各生理指標變化。

2.2 胸部X線透視重點觀察雙肺的影像學變化。

除全面觀察肺門大小、形態(tài)、位置外，應(yīng)特別注意比較兩肺門、肺葉的密度有無異常變化。

2.3 組織病理學觀察

各組按預(yù)定時間點留取肺臟組織標本，取材時注意嚴格無菌操作，組織標本取出后立即置于4%多聚甲醛溶液中固定2h左右，送病理科常規(guī)行脫水、浸蠟、包埋和切片，HE染色，光學顯微鏡觀察肺臟組織病理學變化。

2.4 統(tǒng)計學處理實驗數(shù)據(jù)均以均值±標準差(±s)表示

經(jīng)正態(tài)性和方差齊性檢驗，使用Microcal Origin統(tǒng)計學軟件，運用方差分析和t檢驗對組間和組內(nèi)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，P<0.05為差異有顯著統(tǒng)計學意義，P<0.01為差異非常顯著。

3 結(jié)果

3.1 生理指標

呼吸頻率變化:正常對照組呼吸頻率平均在32次/min左右。傷后未加藥物治療組傷后1h呼吸頻率達最高，為87±10次/min，與傷前呼吸頻率相比P<0.01;后有所下降，6h后為62±8次/min，24h后降為54±7次/min，仍未完全恢復(fù)至傷前水平(P<0.05);而地塞米松和山蓑若堿早期單獨或聯(lián)合應(yīng)用的C、D、E組呼吸頻率增加情況明顯減輕，如下表。

3.2 胸部X線透視B組主要表現(xiàn)為兩肺紋理增重、模糊為主

肺內(nèi)可出現(xiàn)斑片狀甚至大片融合陰影，多數(shù)是以右肺為主的兩側(cè)分布，少數(shù)只發(fā)生在右肺，C、D、E組較B組未給藥組明顯減輕。

4 討論

山蓑若堿治療ARDS的藥理作用主要是:①類阿托品結(jié)構(gòu)，可阻斷膽堿能M受體，解除小血管痙攣，改善V/Q比值，提高PaOz，改善組織氧供，間接減少氧自由基的產(chǎn)生，使肺和全身組織損傷減輕；②抑制PMN和血小板聚集，減少肺微血栓的形成；③穩(wěn)定溶酶體膜，減少溶酶體酶對肺組織的損傷。Hatherill［1］和Raffin［2］等認為，上述作用可能是通過影響細胞間的信號傳遞，從而減輕PMN介導的損傷有關(guān)。ARDS早期肺微血管張力高，應(yīng)盡早使用，病情改善后即酌情減量或停用，以免血管進一步擴張，加重V/Q比值失衡。

本實驗同時發(fā)現(xiàn)，地塞米松和山蓑若堿對胸部爆炸傷后肺組織P38MAPK和NF K B表達情況和炎性細胞因子含量的影響有較明顯的協(xié)同或相加效應(yīng)，聯(lián)合早期用藥組肺功能各項指標改善情況與單獨用藥組相比有明顯統(tǒng)計學差異，說明兩種藥物的作用機理不完全相同，聯(lián)合應(yīng)用對創(chuàng)傷后ALI的早期救治效果更佳。

參考文獻：

［1］ Hatherill M，Tibby SM，Turner C，et al.Procalcitonin and cytokinelevels:relationship to organ and mortality in pediatric septic shock［J］.Crit Care Med，2000，28(7):2591-2594.

［2］ Raffin TA. Withdrawing life support. How is the decision made［J］.JAMA，1995，273 (9):738-739.

（責任編輯：姜付平）